Nouvelles CATIE

5 mai 2009 

La gonorrhée revient à la charge

Jusqu’à 1997, il semblait que les taux de gonorrhée étaient en baisse au Canada. Cependant, depuis, des vagues de gonorrhée se sont manifestées dans tout le Canada. Il y a actuellement au moins 10 000 cas de gonorrhée au Canada chaque année. Ces vagues ne se présentent pas de façon isolée – des vagues parallèles de gonorrhée, de syphilis et autres infections transmises sexuellement (ITS) se manifestent également dans d’autres pays à revenu élevé. Comme de nombreuses autres ITS, la gonorrhée peut causer une inflammation et accroître la vulnérabilité à l’infection par le VIH.

Transmission

La gonorrhée résulte d’une inflammation causée par l’infection avec la bactérie N. gonorrhoeae. Ces bactéries peuvent se transmettre des façons suivantes :

  • contact non protégé avec l’anus, le pénis, la gorge ou le vagin
  • d’une mère infectée à son enfant pendant l’accouchement.

Les bactéries qui causent la gonorrhée peuvent infecter les tissus humides des muqueuses des organes génitaux et de la gorge, entrainant une inflammation. Si elle n’est pas traitée, la gonorrhée peut entraîner de graves complications. Il est donc important que les personnes sexuellement actives aient des relations sexuelles sécuritaires et des examens médicaux à intervalles réguliers.

Symptômes

Les bactéries causant la gonorrhée causent différents symptômes et complications chez les hommes et chez les femmes.

Hommes — infection génitale simple

La bactérie causant la gonorrhée peut causer l’inflammation des voies urinaires de sept à dix jours après l’exposition initiale. Parmi les symptômes on note :

  • Miction douloureuse
  • Écoulement d’un fluide épais semblable à du pus au niveau du méat urinaire

Il est à noter que les hommes peuvent avoir la gonorrhée à l’intérieur du pénis sans présenter de symptômes clairs.

Hommes et femmes — infection rectale

La gonorrhée rectale peut se produire suite à un coït anal non protégé. Dans de tels cas, la gonorrhée rectale peut ne présenter aucun symptôme ou s’accompagner d’un ou plusieurs des symptômes suivants :

  • démangeaisons anales
  • douleur rectale
  • épais fluide s’écoulant de l’anus
  • saignement rectal

Hommes et femmes — infection de la gorge

Dans le cas de sexe oral avec un partenaire infecté, la gorge peut être infectée (gonorrhée pharyngée) dont certains symptômes sont:

  • déglutition difficile
  • fièvre
  • ganglions lymphatiques du cou enflés

Cependant, la gonorrhée pharyngée peut être présente sans qu’il y ait de symptômes manifestes.

Hommes et femmes — infection des yeux

La gonorrhée peut causer une inflammation douloureuse des yeux. Cela se produit généralement lorsque la personne atteinte présente une gonorrhée génitale.

Hommes et femmes — périhépatite

La bactérie causant la gonorrhée peut se répandre des organes génitaux, peut-être par le biais du système lymphatique, vers le foie, entrainant l’inflammation de cet organe. Les personnes touchées peuvent avoir de la douleur et de la tendreté dans la partie supérieure droite de l’abdomen (où se situe le foie). Dans certains cas, des analyses sanguines peuvent révéler des niveaux élevés d’enzymes hépatiques dans le sang ce qui suggère une inflammation du foie.

Femmes — infection génitale simple

Chez la plupart des femmes, la bactérie causant la gonorrhée peut infecter l’utérus. Certaines femmes infectées ne développent pas initialement les symptômes de la gonorrhée génitale. Chez celles qui développent ces symptômes, ceux-ci se manifestent généralement en deçà de dix jours de l’exposition et peuvent inclure :

  • fluide épais s’écoulant du vagin
  • miction douloureuse

Femmes — maladie pelvienne inflammatoire (MPI)

Les chercheurs estiment qu’entre 10 % et 20 % des femmes qui ont la gonorrhée peuvent développer la MPI puisque les bactéries de la gonorrhée se propagent dans le système et les organes reproducteurs causant inflammation et lésions. Une gamme de symptômes peut par la suite se développer comme suit :

  • fièvre, frissons
  • douleur dans le bas de l’abdomen
  • douleur cervicale
  • saignements ou crampes accrus durant les menstruations
  • saignements entre menstruations
  • miction fréquente
  • miction douloureuse
  • douleur dans le bas du dos

La MPI qui n’est pas traitée peut entraîner des douleurs pelviennes chroniques, l’infertilité et autres complications.

Tests de laboratoire et autres

Un échantillon de mucus des organes génitaux, du rectum ou de la gorge, obtenu délicatement par un frottis ou un prélèvement, peut être utile pour faire une culture de N. gonorrhoeae et l’identifier en laboratoire. Ce type de test est connu sous le nom de mise en culture. Toutefois, dans certaines régions du Canada, la culture pour la gonorrhée n’est pas disponible. On fait plutôt appel à une technique différente, le test d’amplification des acides nucléiques (Nucleic Acid Amplification Test, NAAT). Ce test est très utile pour détecter les bactéries causant la gonorrhée.

Dans certains cas de MPI, les médecins peuvent insérer un tout petit tube doté à son extrémité d’une caméra miniature dans une incision juste sous le nombril. Cette intervention est utile lors de l’examen de tissus, tels les ovaires, les trompes de Fallope et l’utérus. Une anesthésie locale ou générale est administrée aux femmes lors de cette intervention afin de minimiser la douleur.

Traitement

Le traitement préconisé par l’Agence de la santé publique du Canada (ASPC) pour les personnes âgées d’au moins neuf ans est :

  • l’antibiotique céfixime (Suprax) 400 mg en une dose orale unique

Les traitements alternatifs pour les femmes qui ne sont pas enceintes ou allaitant peuvent inclure :

  • ceftriaxone 125 mg administrée en une dose unique par voie intramusculaire
  • azithromycine 2 g en une dose orale unique
  • spectinomycine 2 g en une dose unique par voie intramusculaire. Il est à noter que cet antibiotique n’est disponible que par le Programme d’accès spécial (PAS) de Santé Canada. D’autres informations sur la façon de contacter le PAS sont données plus loin dans ce bulletin.

Au Québec

Dans cette province, le traitement préconisé pour la gonorrhée est une injection intramusculaire de ceftriaxone 125 mg.

Femmes enceintes ou qui allaitent

Le traitement préconisé par l’ASPC pour les femmes enceintes ou qui allaitent est le même que celui pour les autres personnes (la céfixime). Cependant l’ASPC recommande un éventail plus restreint de traitements alternatifs, comme suit :

  • ceftriaxone 125 mg en une dose unique par voie intramusculaire
  • spectinomycine 2 g en une dose unique par voie intramusculaire

Gonorrhée disséminée

Dans les cas où la gonorrhée s’est propagée aux yeux ou est disséminée largement dans le corps, l’ASPC recommande :

  • ceftriaxone 2 g administrée quotidiennement par voie intraveineuse ou intramusculaire et doxycycline 100 mg par voie orale deux fois par jour pendant sept jours consécutifs.

Dans certains cas de gonorrhée disséminée, l’hospitalisation peut s’avérer nécessaire.

N’oublions pas la chlamydia

L’APSC, comme la plupart des autorités de santé publique des pays à revenu élevé recommande qu’une fois le traitement pour la gonorrhée administré, le traitement pour la chlamydia est aussi nécessaire car la co-infection entre ces bactéries est courante. Le traitement préconisé pour la chlamydiose pour les femmes qui ne sont pas enceintes ou allaitant est comme suit :

  • doxycycline 100 mg administrée oralement deux fois par jour pendant sept jours consécutifs
  • azithromycine 1 g en une dose orale unique

Pour les femmes enceintes, l’APSC préfère un des traitements suivants pour la chlamydiose :

  • amoxicilline 500 mg trois fois par jour pendant sept jours consécutifs
  • érythromycine 2 g par jour pendant sept jours consécutifs
  • érythromycine 1 g par jour pendant 14 jours consécutifs

La cipro disparaît

Par le passé, un groupe d’antibiotiques appelés quinolones — telles la ciprofloxacine ou l’ofloxacine — étaient couramment utilisées pour le traitement de la gonorrhée. Cependant, la bactérie causant la gonorrhée a développé une résistance à ces antibiotiques et maintenant de nombreux pays à revenu élevé, notamment le Canada, l’Australie, les États-Unis et le Royaume-Uni ne recommandent plus l’utilisation de ces antibiotiques pour le traitement de la gonorrhée.

Option de traitement en baisse

Des chercheurs de la région Asie-Pacifique ont été parmi les premiers à signaler la détection de gonorrhée résistante aux quinolones il y a près de vingt ans. Les chercheurs de cette région signalent maintenant une autre tendance troublante — la gonorrhée semble graduellement développer une capacité à résister à la ceftriaxone. Pour le moment, ce problème n’est pas très répandu mais pourrait être un funeste présage. On signale aussi dans la région Asie-Pacifique, des cas isolés de gonorrhée accroissant lentement sa capacité à résister au traitement à la spectinomycine.

Il est possible qu’augmenter la dose de ceftriaxone de 125 mg à 250 mg puisse retarder l’apparition de gonorrhée résistante à la ceftriaxone. Ce n’est cependant qu’une théorie restant à confirmer par des essais cliniques et il n’y a pas de consensus médical à cet effet. Au Royaume-Uni, la British Association for Sexual Health and HIV (BASHH) recommande la ceftriaxone à une dose de 250 mg pour le traitement de la gonorrhée.

Des rapports ont aussi été émis par les autorités du Royaume-Uni concernant la résistance de la gonorrhée à l’azithromycine.

Tous ces rapports font ressortir :

  • un urgent besoin de souligner l’importance de comportements sexuels plus sécuritaires
  • le besoin d’autre recherche et de nouveaux traitements pour la gonorrhée

Ressources

1. Programme d’accès spécial (PAS)

Le PAS existe pour faciliter l’accès à des médicaments qui ne sont pas sur le marché au Canada. La spectinomycine est un antibiotique qui fait partie de cette catégorie.

Les coordonnées pour les médecins qui souhaitent en connaître davantage sur le PAS sont :

Programme d’accès spécial

Direction des produits thérapeutiques
2è étage, Holland Cross, Tour A
11 avenue Holland, A.L. 3105A
Ottawa, ON, K1A 0K9

Téléphone: 1 613 941 2108
Télécopieur : 1 613 941 3194
courriel : SAPdrugs@hc-sc.gc.ca
site web : http://www.hc-sc.gc.ca/dhp-mps/acces/drugs-drogues/index-fra.php

2. Directives pour le diagnostic et le traitement
L’ASPC a d’excellentes directives à jour pour la gonorrhée et autres ITS, disponibles à l’adresse suivante http://www.phac-aspc.gc.ca/std-mts/sti-its/guide-lignesdir-fra.php.

À venir sur les Nouvelles-CATIE : recherche sur la gonorrhée pharyngée au Canada.

—Sean R. Hosein

RÉFÉRENCES :

  1. Handsfield HH and Sparling PF. Neisseria gonorrhoeae. In: Mandell, Douglas and Bennett. Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th ed. Philadelphia: Elsevier, 2005. P. 2514-2529.
  2. PHAC. Gonococcal infections. Canadian Guidelines on Sexually Transmitted Infections. 2008. Available at: http://www.phac-aspc.gc.ca/std-mts/sti_2006/sti_intro2006-eng.php. [Accessed March 31, 2009].
  3. Jakopanec I, Borgen K, Aavitsland P. The epidemiology of gonorrhoea in Norway, 1993-2007: past victories, future challenges. BMC Infectious Diseases. 2009 Mar 19;9(1):33.
  4. Barry PM, Klausner JD. The use of cephalosporins for gonorrhea: the impending problem of resistance. Expert Opinion on Pharmacotherapy. 2009 Mar;10(4):555-77.
  5. Tapsall JW. Implications of current recommendations for third-generation cephalosporins use in the WHO Western Pacific region following the emergence of multi-resistant gonococci. Sexually Transmitted Infections. 2009; in press.
  6. Bignell C. National Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Gonorrhoea in Adults 2005. Available at: http://www.bashh.org/guidelines. [Accessed March 31, 2009].
  7. Ota KV, Jamieson F, Fisman DN, et al. Prevalence of and risk factors for quinolone-resistant Neisseria gonorrhoeae infection in Ontario. Canadian Medical Association Journal. 2009 Feb 3;180(3):287-90.
  8. Newman LM, Wang SA, Ohye RG, et al. The epidemiology of fluoroquinolone-resistant Neisseria gonorrhoeae in Hawaii, 2001. Clinical Infectious Diseases 2004;38:649-54.
  9. Kojima M, Masuda K, Yada Y, et al. Single-dose treatment of male patients with gonococcal urethritis using 2 g spectinomycin: microbiological and clinical evaluations. International Journal of Antimicrobial Agents. 2008 Jul;32(1):50-4.
  10. WHO Western Pacific Gonococcal Antimicrobial Surveillance Programme. Surveillance of antibiotic resistance in Neisseria gonorrhoeae in the WHO Western Pacific Region, 2005. Communicable Diseases Intelligence. 2006;30(4):430-3.