En février 2008, la Commission fédérale pour les problèmes liés au sida de la Suisse a publié un article sur les pratiques sexuelles à risque réduit, ce qu’on appelle couramment le sécurisexe. Spécifiquement, selon la commission, il n’y a pas de risque de transmission sexuelle du VIH si les personnes séropositives répondent à tous les critères suivants :

• elles suivent fidèlement une multithérapie antirétrovirale;
• leur charge virale sanguine se situe de façon constante sous le seuil de détection le plus faible (habituellement 50 copies au Canada et 40 copies en Suisse);
• elles font partie d’un « couple stable »;
• elles n’ont pas d’infections transmises sexuellement (ITS).

Nos lecteurs devraient noter que les affirmations de la commission suisse au sujet des relations sexuelles non protégées sont fondées sur des opinions et non sur des faits. Nous conseillons donc vivement à toutes les personnes sexuellement actives de continuer à pratiquer le sécurisexe et à prendre d’autres précautions pour éviter de contracter ou de transmettre le VIH, ainsi que pour se protéger contre les autres ITS, dont plusieurs ne provoquent aucun symptôme dans certains cas.

En réponse à l’opinion de la commission suisse, les agences suivantes ont récemment souligné l’importance du sécurisexe pour la prévention de l’infection au VIH :

• Agence de la Santé publique du Canada (ASPC);
• American Centers for Disease Control and Prevention (CDC);
• Ministère de la Santé de France;
• Organisation mondiale de la santé (OMS);
• ONUSIDA (programme des Nations Unies sur le sida).

Le fait que les Suisses aient publié des lignes directrices qui semblent affaiblir les messages visant la prévention de la transmission du VIH est décourageant, d’autant plus qu’elles arrivent à un moment où les taux d’infection sont à la hausse dans les pays riches d’Amérique du Nord et d’Europe occidentale.

Que se passe-t-il?

L’opinion de la commission suisse comporte plusieurs problèmes. Peut-être le plus troublant est-il que cette opinion est fondée sur une apparente croyance et non sur des données scientifiques probantes. De plus, il semble que quelques références citées par les Suisses n’appuient pas leur opinion. Les suppositions faites par les Suisses sont faibles parce que la commission semble avoir oublié ou mal compris des recherches importantes.

Parmi les suppositions importantes faites par la commission, mentionnons celle voulant que la suppression de la charge virale dans le sang donne lieu à la suppression de la charge virale dans les autres parties du corps, notamment le tractus génital. Dans le présent article, nous résumons des preuves du contraire. Nous soulignons également d’autres faiblesses qui minent considérablement les fondements de l’opinion de la commission suisse.

Les limites du traitement

Introduit dans les pays à revenu élevé en 1996, la multithérapie antirétrovirale, qui consiste en une combinaison puissante de médicaments anti-VIH, a contribué à sauver et à prolonger la vie de beaucoup de personnes séropositives. Ces médicaments agissent en perturbant les mécanismes qui permettent au VIH d’infecter les cellules et de produire de nouveaux virus. Cette action donne au système immunitaire l’occasion de commencer à  réparer les dommages causés par le VIH.

Il reste que les chercheurs n’ont toujours pas réussi à guérir l’infection au VIH et ce, malgré de nombreuses années de multithérapie et une bonne observance thérapeutique de la part des personnes séropositives. Leurs tentatives de guérison ont entre autres consisté à intensifier le traitement, à ajouter des médicaments inusités aux combinaisons et, plus tard, à interrompre la multithérapie. Toutefois, aussitôt que les PVVIH cessent de prendre les médicaments, leur charge virale rebondit, nuisant ainsi au système immunitaire et augmentant le risque de décès.

Il est important de se rappeler que la multithérapie peut également provoquer des effets secondaires désagréables et dangereux. Malgré les nombreux progrès indéniables réalisés dans la lutte contre le sida au cours des 25 dernières années, l’infection au VIH  demeure une maladie incurable et potentiellement mortelle. 

La charge virale—indetéctable mais trompeuse

Pour s’assurer que les traitements anti-VIH font leur travail, les médecins font mesurer régulièrement la quantité de VIH dans le sang de leurs patients puisque l’un des objectifs de la multithérapie consiste à supprimer le plus possible la charge virale sanguine. Les technologies commerciales à leur disposition permettent habituellement de mesurer une charge virale aussi faible que 50 copies. Lorsque le résultat d’une mesure de la charge est qualifié d’« indétectable »—sous les 50 copies—cela ne veut pas dire que le VIH a cessé de se répliquer. De nouvelles copies du VIH pourraient être produites et de nouvelles infections pourraient survenir dans le corps, mais le test ne permet pas d’évaluer avec précision une charge virale de moins de 50 copies. Les tests qui y parviennent sont utilisés exclusivement par les laboratoires de recherche et non dans le cadre des soins de routine.

La charge virale—2 % : un chiffre important

Rappelons aussi que seulement 2 % des cellules immunitaires du corps se trouvent dans le sang à un moment donné. La vaste majorité (98 %) des cellules immunitaires, y compris les CD4+, passent le gros de leur temps dans les ganglions et les tissus lymphatiques qui tapissent le tractus gastrointestinal. Comme la quantité de VIH produite dans le sang est très faible, nous ne pouvons être certains que l’évaluation régulière de la charge virale reflète précisément la quantité de VIH dans d’autres parties du corps. Ainsi, une charge virale indétectable dans le sang ne dénote pas nécessairement un niveau de réplication virale faible (ou élevé) dans le reste du corps.

Un mot sur les augmentations passagères de la charge virale

De nombreuses personnes en multithérapie connaissent des augmentations temporaires de leur charge virale. Il s’agit de périodes durant lesquelles la quantité de VIH augmente temporairement pour se situer dans la zone de détection, soit entre 51 et 500 copies/mL généralement. D’ordinaire, la charge virale revient de nouveau sous la limite de détection sans qu’un changement de traitement ne soit nécessaire. Généralement, la cause de ces augmentations passagères, leur fréquence et leur durée ne sont pas bien comprises. Mais le fait qu’elles se produisent relativement couramment porte un autre coup aux suppositions faites par la commission suisse par rapport à la stabilité de la charge virale.

Délais déterminants

Habituellement, les laboratoires mettent quelques semaines à envoyer le résultat d’un test de charge virale au cabinet du médecin qui l’a commandé. Ainsi, plusieurs semaines, voire un mois, pourraient s’écouler avant que le patient retourne chez son médecin pour connaître son résultat. Durant cette période, sa charge virale pourrait augmenter à cause d’un nombre de facteurs. Alors, la charge virale qu’il avait lors du dernier test ne représente pas nécessairement la charge virale qu’il pourrait avoir à l’avenir. Un des facteurs qui est susceptible d’influencer la charge virale est l’aptitude du patient à prendre quotidiennement ses médicaments en suivant les posologies à la lettre. Ce comportement s’appelle l’observance thérapeutique ou la fidélité au traitement.

L’observance et la charge virale

Une étude américaine récente a permis de documenter comment l’observance peut fluctuer au fil du temps et ce, peu importe si les médicaments sont pris une fois par jour ou deux. À mesure que l’observance des participants s’essoufflait au cours de l’étude en question, la charge virale augmentait au-dessus de la barre des 50 copies. Lorsqu’on a avisé les participants de l’augmentation de leur charge et de la nécessité d’une autre prise de sang pour faire un test de confirmation, leur taux d’observance s’est amélioré et leur charge virale est retombée sous les 50 copies.

L’observance est un comportement dynamique : tantôt elle est bonne, tantôt elle est moins bonne—et la charge virale peut la suivre. Ainsi, se fier aux mesures de la charge virale comme moyen de prévenir l’infection au VIH est une entreprise très risquée.

Le sang contre le sperme

La charge virale dans le tractus génital peut être différente de celle dans le sang et ce, tant chez la femme que chez l’homme. Il est également possible que la charge virale dans le sperme des hommes en multithérapie ne soit pas supprimée malgré une suppression efficace de la charge virale sanguine. Voici une explication :

• Il est possible que les médicaments anti-VIH ne parviennent pas à pénétrer dans le tractus génital et à y supprimer complètement la charge virale.

Dans le cadre d’une étude menée à l’Université de Pittsburgh, des chercheurs expérimentés dans la détection du VIH dans diverses parties du corps ont suivi l’état de santé de huit hommes en multithérapie pendant cinq ans. Au cours de cette période, la charge virale des sujets se situait sous les 50 copies. Toutefois, l’équipe de recherche a découvert que le VIH se répliquait faiblement dans le sang et le sperme des hommes depuis le tout début de l’étude. Cette réplication n’était pas attribuable à des résistances médicamenteuses, mais à l’incapacité probable des médicaments à s’accumuler dans toutes les parties des organes génitaux. L’équipe a également détecté une plus grande proportion de cellules infectées par le VIH dans les échantillons de sperme que dans les échantillons de sang, et ce malgré le fait que le sang contient davantage de cellules potentiellement infectables que le sperme. Ce résultat s’est maintenu tout le long de l’étude.

La source du VIH se trouvant dans le sperme n’est pas claire. Certains chercheurs estiment que la prostate pourrait servir de réservoir au virus. Cependant, des recherches récentes, portant cette fois sur des hommes n’ayant pas d’ITS, donnent à penser que d’autres parties du tractus génital masculin pourraient abriter le VIH.

D’autres études ont également évalué la quantité de VIH dans les échantillons de sperme fournis par des hommes dont la charge virale sanguine était inférieure à 50 copies. Selon l’étude, la proportion d’hommes ayant une charge virale détectable dans le sperme allait de 7 % à 40 %.

Dans l’ensemble, ces études soulignent les risques associés à l’exposition au sperme et ce, même si la charge virale dans le sang est inférieure à 50 copies.

Selon la commission suisse, si la charge virale est inférieure à 50 copies, il se pourrait que le VIH présent dans le sperme soit incapable de causer l’infection. Nous ne sommes pas d’accord. Les chercheurs qui ont mené des études à long terme sur des personnes en multithérapie ont découvert une capacité de réplication virale dans les cellules du sang et d’autres parties du corps. L’idée voulant que le VIH dans le sperme soit doté de propriétés spéciales qui le rendraient non infectieux nous semble bizarre, d’autant plus que l’activité sexuelle est le mode de transmission le plus fréquent du VIH.

Le sperme—plus que le VIH

Les chercheurs ont trouvé que le VIH n’est pas le seul virus qui peut se trouver dans le sperme. Plusieurs équipes ont isolé les virus suivants dans des échantillons de sperme humain :

• cytomégalovirus;
• virus de l’hépatite B;
• virus de l’hépatite C;
• virus herpès simplex;
• virus herpès humain 8 ;
• virus du papillome humain.

En évitant l’exposition au sperme (et à d’autres liquides provenant du tractus génital masculin), il est possible de réduire non seulement le risque de transmission du VIH mais aussi le risque d’autres infections virales.

Les femmes et la charge virale

Les recherches sur la présence du VIH dans le tractus génital féminin semblent plus limitées que celles sur les hommes. Il reste que les résultats sont généralement semblables dans les deux cas. Spécifiquement, il est possible de détecter du VIH dans les sécrétions génitales des femmes et ce, malgré le recours à une multithérapie et sans égard à leur charge virale sanguine. Comme c’est le cas chez les hommes, les médicaments anti-VIH n’arrivent pas tous à pénétrer dans le tractus génital féminin et à y atteindre des concentrations élevées.

N’oublions pas le rectum

Des chercheurs de Seattle, Washington, ont mesuré la quantité de VIH non seulement dans le sang et le sperme, mais aussi dans les tissus rectaux de 64 hommes. Vingt-sept d’entre eux, soit 42 %, prenaient des médicaments anti-VIH. Les chercheurs ont déterminé que ces médicaments avaient réduit la charge virale dans le sang et le sperme, mais cela ne les a pas empêchés de détecter du VIH dans le sperme de ces 27 hommes recevant des médicaments. De plus, le VIH était présent dans le rectum des hommes malgré le recours à un traitement anti-VIH.

ITS futées

Lorsqu’elles sont présentes dans le tractus génital, les ITS peuvent causer de l’inflammation et activer du VIH latent se cachant dans les cellules. Cette activation incite le VIH à sortir de ses cachettes et à transformer les cellules en usines à virus. La combinaison de l’inflammation et de l’augmentation du taux de VIH dans le tractus génital fait augmenter le risque de transmission du VIH.

La commission suisse a recommandé que les personnes séropositives soient renseignées au sujet des symptômes des ITS afin qu’elles puissent les reconnaître. Quoique bien intentionnée, cette approche de la détection des ITS est au mieux problématique. Voici notre explication :

Dans le cadre d’une étude réalisée par le bureau de santé publique de San Francisco auprès d’hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes, on a recensé de nombreux cas où les hommes ignoraient qu’ils avaient une ITS parce que celle-ci était asymptomatique. De plus, comme les infections se trouvaient dans différentes parties du corps, un simple prélèvement urétral (on enfonce un coton-tige dans le bout du pénis pour obtenir un échantillon) aurait pu manquer des infections ailleurs dans le corps. Voici quelques résultats de l’étude :

• 85 % des cas de chlamydia ou de gonorrhée rectale étaient asymptomatiques;

• 53 % des cas de chlamydia et 64 % des cas de gonorrhée se trouvaient dans le rectum ou la gorge;

• 70 % des cas de chlamydia se sont produits chez des hommes qui n’avaient pas également la gonorrhée.

Selon les chercheurs de San Francisco, ces résultats soulignent le besoin de réaliser des tests de dépistage des ITS dans différentes parties du corps. Ils confirment également que les ITS peuvent être présentes sans causer de symptômes.

Dans le cadre d’une autre étude menée à Birmingham, en Alabama, celle-ci mettant l’accent sur les hommes, on a trouvé que l’herpès génital—une autre ITS—peut être présent sans provoquer de symptômes aussi.

Dans l’ensemble, ces résultats confirment que l’auto-examen en vue de détecter les symptômes d’ITS n’est peut-être pas la meilleure façon de déterminer si ces infections sont présentes.

L’interprétation fautive des données

Entre autres, la commission suisse a fondé ses suppositions sur une étude d’observation importante réalisée en Espagne. Les études d’observation ne sont pas les plus fiables quand il s’agit d’enquêter sur une question de recherche. Ces études peuvent reconnaître des associations mais sont incapables de dégager des relations de cause à effet.

Aux fins de l’étude en question, les chercheurs espagnols ont recruté des couples hétérosexuels sérodiscordants (l’un des partenaires était séropositif et l’autre [supposément] séronégatif). Cette étude a été réalisée entre 1991 et 2003. Dans la majorité des cas, l’homme était le partenaire séropositif. Les chercheurs ont interviewé l’autre partenaire et prélevé des échantillons de sang aux fins de leur analyse.

Les chercheurs ont trouvé que les partenaires des personnes séropositives avaient plus de chances d’être séronégatifs s’ils s’étaient inscrits à l’étude en 1999 ou plus tard. Ce résultat a amené la commission suisse à conclure que l’utilisation d’une multithérapie réduisait le risque de transmission du VIH. Cette conclusion pourrait cependant être erronée pour plusieurs raisons :

• seule une faible proportion (environ 15 %) des personnes séropositives inscrites à l’étude suivaient une multithérapie;

• la charge virale n’a pas été incluse dans l’analyse des données, donc nous n’avons aucune idée de combien de personnes suivaient une multithérapie suppressive;

• chose importante, l’équipe a réalisé une analyse statistique qui tenait compte de plusieurs facteurs (analyse multivariable). Cette analyse a révélé que le recours à la multithérapie n’avait pas d’impact sur la transmission du VIH;

• lorsqu’on les a interrogés au sujet de l’usage de condoms au cours des six derniers mois, environ la moitié des participants ont affirmé qu’ils se protégeaient systématiquement durant leurs relations sexuelles.

Mentionnons que les relations sexuelles se sont révélées un facteur de transmission du VIH important durant cette étude.

Vers la fin de son rapport, l’équipe espagnole prévient qu’une augmentation des relations sexuelles à risque pourrait « annuler voire renverser » tout bienfait éventuel de la multithérapie en ce qui a trait à la transmission du VIH. En conclusion, les chercheurs espagnols ont affirmé ceci :

• « Il est donc important de ne pas oublier que la principale mesure qui permet de prévenir la transmission sexuelle du VIH consiste toujours à éviter les pratiques sexuelles à risque. »

Il est important de souligner que les études sur les couples sérodiscordants auxquelles la commission suisse s’est référée lors du développement de ses lignes directrices ont examiné la question de la transmission du VIH chez des couples hétérosexuels. Nous savons que dans ces cas, le mode de transmission sexuelle principal est la pénétration vaginale. Or, il y a très peu de données sur l’impact du traitement sur la transmission du VIH lors des rapports sexuels anaux non protégés, soit le mode de transmission sexuelle le plus infectieux.

Retour à la réalité

Plusieurs facteurs peuvent influencer le risque de transmission du VIH durant les relations sexuelles, y compris le type d’activité sexuelle, la présence d’infections transmises sexuellement, l’usage d’un condom, etc. De plus, ces facteurs peuvent évoluer au fil du temps et d’une situation à l’autre. Il est donc difficile de calculer le risque de transmission précis associé à l’activité sexuelle.

Une faible charge virale sanguine ne suffit pas à prévenir la transmission parce que le VIH peut continuer de se répliquer dans d’autres parties du corps malgré sa quasi-absence dans le sang. De nouvelles copies du VIH peuvent effectivement être produites dans plusieurs parties du corps, y compris les tractus génitaux masculin et féminin et le rectum.

Les ITS peuvent se transmettre sans provoquer de symptômes. Par conséquent, l’auto-examen n’est pas un moyen fiable de détecter la présence de ces infections. De plus, même si les lignes directrices suisses s’adressent uniquement aux couples stables, il ne faut pas oublier que les aventures extraconjugales non avouées font partie de la réalité.

À l’heure actuelle, les données scientifiques ne permettent pas d’appuyer l’affirmation selon laquelle les personnes séropositives dont la charge virale est indétectable ne peuvent pas transmettre le VIH. D’autres recherches sont nécessaires pour élucider la relation entre la charge virale, la multithérapie et la transmission du VIH.

Le sécurisexe peut aider à minimiser le risque de transmettre et de contracter les ITS, le VIH et les nouvelles souches pharmacorésistantes du VIH.

Ressources

La Société canadienne du sida a rédigé des lignes directrices pour aider les gens à évaluer les risques de transmission du VIH associés aux activités sexuelles. On peut les consulter en français dans le Centre de distribution de CATIE :

http://orders.catie.ca/product_info.php?products_id=215

L’Agence de la santé publique du Canada a récemment diffusé un communiqué dans lequel il insiste sur l’importance du sécurisexe pour prévenir la transmission du VIH. On peut le lire à l’adresse suivante :

http://www.phac-aspc.gc.ca/aids-sida/new-nouv-fra.php

Remerciements

Nous tenons à remercier les nombreux médecins et spécialistes des maladies infectieuses de partout au Canada qui nous ont fait part de leur analyse de l’opinion de la commission suisse. Nous remercions en particulier Tim Rogers, PhD, Paul MacPherson MD, PhD, Curtis Cooper MD et Jonathan Angel MD, pour leur participation à nos discussions utiles et leur contribution à la rédaction de cet article.

—Sean R. Hosein

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