Le traitement du VIH et la charge virale indétectable pour prévenir la transmission du VIH

Sommaire

Une chose est claire de nos jours : le traitement du VIH réussit non seulement à améliorer la santé des personnes vivant avec le VIH, mais il constitue aussi une stratégie hautement efficace pour prévenir la transmission du VIH. Cela est dû au fait que le traitement peut réduire la quantité de virus (charge virale) dans le sang et les autres liquides corporels (tels le sperme et les sécrétions vaginales et rectales) jusqu’à un niveau indétectable. Pour atteindre et maintenir une charge virale indétectable, les personnes vivant avec le VIH doivent prendre leur traitement contre le VIH en suivant les prescriptions à la lettre. En plus de prendre des médicaments contre le VIH, il est important que les personnes sous traitement voient régulièrement leur médecin pour vérifier que leur charge virale demeure indétectable et recevoir d’autres sortes de soutien médical.

Lorsqu’une personne vivant avec le VIH atteint et maintient une charge virale indétectable, son risque de transmettre le VIH à ses partenaires sexuels est négligeable (c’est-à-dire insignifiant ou trop faible pour valoir la peine que l’on en tienne compte). Les données probantes indiquent que les personnes vivant avec le VIH qui suivent un traitement, qui reçoivent des soins et qui ont une charge virale indétectable durable ne transmettent pas le VIH à leurs partenaires sexuels. Pour les personnes séropositives qui s’injectent des drogues, le risque de transmettre le VIH diminue également considérablement si elles suivent un traitement et qu’elles maintiennent une charge virale indétectable, mais il n’existe pas de données probantes suffisantes à l’heure actuelle pour conclure que le risque est négligeable.

Comment le traitement du VIH et la charge virale indétectable agissent-ils pour prévenir la transmission du VIH?

Le traitement du VIH, également appelé traitement antirétroviral (TAR), agit en contrôlant la réplication du VIH dans le corps; autrement dit, il réduit la capacité du VIH de faire des copies de lui-même. Lorsque la réplication du VIH est contrôlée, la charge virale dans le corps et les autres liquides corporels diminuent. La recherche nous dit que la réduction de la charge virale s’accompagne d’une réduction du risque de transmission du VIH. Lorsque la charge virale devient et reste indétectable grâce à un traitement efficace, le risque de transmission sexuelle du VIH est négligeable.

Le TAR consiste habituellement en une combinaison d’au moins trois médicaments antirétroviraux que l’on prend tous les jours. Comparativement aux médicaments utilisés autrefois lors de l’introduction du TAR, les médicaments anti-VIH récents sont plus sûrs, plus simples à utiliser et plus efficaces. Le TAR est tellement puissant que de nombreuses personnes qui commencent le traitement peu de temps après avoir contracté le VIH ont maintenant une espérance de vie quasi-normale.

Chez la plupart des personnes, le virus est si bien contrôlé dans les trois à six mois suivant le début du traitement que la quantité de virus dans le sang devient indétectable par les tests de routine couramment utilisés. Les tests de la charge virale utilisés au Canada sont incapables de détecter du VIH dans le sang lorsqu’il y a moins de 40 à 50 copies de virus dans chaque millilitre du liquide. Toutefois, le virus est encore présent en très faible quantité dans le corps même si la charge virale est indétectable.

En quoi consiste l’utilisation régulière et correcte du TAR et de la charge virale indétectable pour la prévention du VIH?

L’utilisation régulière et correcte du TAR pour maintenir une charge virale indétectable inclut les éléments suivants :

  • excellente observance de la prise des médicaments du TAR (observance thérapeutique), pour atteindre et maintenir une charge virale indétectable, et
  • rendez-vous médicaux réguliers pour faire le suivi de sa charge virale et recevoir du soutien à l’observance, si nécessaire.

Toute personne sous TAR devrait travailler avec son médecin pour déterminer un calendrier approprié pour ses examens médicaux et ses tests de suivi de la charge virale.

Le dépistage et le traitement des infections transmissibles sexuellement (ITS) sont également importants parce que cette stratégie n’offre aucune protection contre les ITS.

Quels facteurs sont importants pour la réussite de cette approche?

Une fois le traitement commencé, il faut que la charge virale devienne et demeure indétectable afin que cette approche puisse offrir la protection souhaitée. La recherche indique que la transmission du VIH peut avoir lieu si la charge virale d’une personne sous TAR n’est pas indétectable.

Lorsqu’une personne a commencé son traitement, il s’écoule habituellement de trois à six mois avant que sa charge virale devienne indétectable. La plupart des personnes finissent par avoir une charge virale indétectable si elles prennent leur traitement contre le VIH tel qu’il est prescrit par leur médecin et si leur combinaison de médicaments est efficace contre leur souche du VIH.

La charge virale devrait être indétectable depuis au moins six mois avant qu’une personne puisse se fier à cette approche comme stratégie de prévention du VIH efficace. Cette personne doit continuer à faire preuve d’une excellente observance thérapeutique afin de maintenir une charge virale indétectable au fil du temps. La seule façon de savoir si la charge virale demeure indétectable à long terme consiste à passer régulièrement des tests de la charge virale.

Il faut souligner que le traitement ne réussit pas toujours à faire baisser la charge virale jusqu’à un niveau indétectable ou à la maintenir ainsi. L’échec du traitement se produit le plus souvent lorsque la personne en question ne prend pas fidèlement ses médicaments, mais cela peut également survenir à cause de résistances médicamenteuses ou de la toxicité des médicaments. Lorsque le traitement échoue, la personne ne peut pas savoir que sa charge virale est détectable avant de passer son prochain test de la charge virale. Selon la raison de l’échec du traitement, un changement de régime ou un counseling en matière d’observance pourrait être nécessaire, afin de ramener la charge virale à un niveau indétectable. Les meilleures options pour aller de l’avant devraient être discutées avec un médecin.

Dans quelle mesure l’utilisation du TAR pour maintenir une charge virale indétectable est-elle efficace pour prévenir la transmission sexuelle du VIH?

Les études menées auprès de couples sérodifférents (un partenaire est séropositif et l’autre est séronégatif) révèlent que, lorsqu’il est utilisé régulièrement et correctement, le TAR pour maintenir une charge virale indétectable est une stratégie hautement efficace pour prévenir la transmission sexuelle du VIH, autant pour les couples hétérosexuels que pour les couples masculins de même sexe. Les données probantes découlant de ces recherches indiquent que les personnes sous TAR ne transmettent pas le VIH par voie sexuelle lorsqu’elles reçoivent des soins réguliers et qu’elles maintiennent une charge virale indétectable.

La première étude à montrer de façon concluante que le TAR contribuait à la prévention du VIH portait le nom de HPTN 052. Les résultats provisoires de cet essai randomisé et contrôlé contre placebo ont révélé que le traitement réduisait le risque de transmission de 96 % chez les couples sérodifférents hétérosexuels qui avaient majoritairement des relations sexuelles vaginales. Lors de l’analyse finale portant sur 1 763 couples (dont la moitié avait été suivie pendant cinq ans et demi), on n’a constaté aucune transmission du VIH au sein des couples lorsque le partenaire séropositif suivait un TAR et qu’il avait une charge virale indétectable. En tout, huit transmissions se sont produites parmi les couples lorsque le partenaire séropositif suivait un TAR; cependant, dans les huit cas, la charge virale était détectable malgré l’utilisation du TAR. Quatre transmissions se sont produites dans les trois mois suivant l’amorce du TAR par la personne séropositive, avant que sa charge virale soit devenue indétectable. Les quatre autres ont eu lieu lorsque le traitement a échoué à maintenir une charge virale indétectable. Les couples inscrits à cette étude ont fait état d’un usage fréquent de condoms, ce qui aurait pu contribuer au faible nombre d’infections par le VIH signalées au cours de l’étude. Bien que peu de transmissions aient eu lieu au sein des couples inscrits à cette étude, 26 personnes ont contracté le VIH d’un partenaire sexuel en dehors du couple principal. Cela révèle que, dans les couples sérodifférents où le partenaire séropositif suit un TAR et a une charge virale indétectable, le principal risque de transmission du VIH provient de l’extérieur du couple.

Lors d’une étude par observation dénommée PARTNER, on a suivi 548 couples hétérosexuels et 340 couples d’hommes gais qui ont eu un grand nombre de relations sexuelles non protégées pendant que la charge virale du partenaire séropositif était indétectable. Les couples n’ont pas utilisé de condoms, de prophylaxie pré-exposition (PrEP) ou de prophylaxie post-exposition (PPE). Aucune transmission du VIH ne s’est produite, malgré 36 000 actes sexuels non protégés parmi les couples hétérosexuels et 22 000 parmi les couples d’hommes gais. À la fin de l’étude, 11 des partenaires séronégatifs étaient devenus séropositifs; cependant, ces 11 personnes ont toutes contracté le VIH d’un partenaire sexuel en dehors de leur couple, et non de la personne séropositive avec laquelle elles s’étaient inscrits à l’étude.

Une analyse préliminaire d’une autre étude par observation appelée Opposites Attract n’a trouvé aucune transmission du VIH parmi des couples d’hommes gais sérodifférents lorsque la charge virale était indétectable malgré la fréquence élevée des relations sexuelles anales sans condom, soit 5 000 actes de ce genre.

Tous les participants à ces études respectaient leurs rendez-vous médicaux réguliers pour faire surveiller leur charge virale, se faire tester pour les ITS et recevoir un counseling sur l’observance thérapeutique et la prévention. Ils recevaient aussi des traitements contre les ITS au besoin. Ces soutiens complets sont des éléments importants des soins de suivi nécessaires aux personnes sous TAR.

Les résultats de ces études (et d’études antérieures) fournissent une masse solide de données probantes révélant que les personnes vivant avec le VIH qui suivent fidèlement leur TAR, qui reçoivent régulièrement des soins de santé et qui maintiennent une charge virale indétectable courent un risque négligeable de transmettre le VIH par voie sexuelle. Les études PARTNER et Opposites Attract montrent que cet effet se maintient même si aucun condom n’est utilisé. Ces deux études continuent de suivre des couples d’hommes gais sérodifférents afin de rassembler d’autres données sur les relations sexuelles non protégées.

La littérature inclut une étude de cas où l’on soupçonne la transmission sexuelle du VIH de s’être produite au sein d’un couple où le partenaire séropositif avait probablement une charge virale détectable au moment de la transmission. Il s’agit d’un cas soupçonné exceptionnel dans une masse imposante de données probantes, et il ne s’est pas produit dans le contexte d’un des essais cliniques importants.

Dans quelle mesure l’utilisation du TAR pour maintenir une charge virale indétectable est-elle efficace pour prévenir la transmission chez les personnes qui s’injectent des drogues?

Une personne séropositive est considérablement moins susceptible de transmettre le VIH par le partage de matériel servant à l’injection de drogues si elle suit un TAR, qu’elle reçoit des soins réguliers et qu’elle maintient une charge virale indétectable. Les recherches menées portent à croire que cette stratégie est efficace pour prévenir la transmission du VIH parmi les personnes qui s’injectent des drogues, mais les données probantes sont insuffisantes pour conclure que le risque est négligeable.

Deux études écologiques menées à Vancouver et à Baltimore ont fait état d’une réduction des nouvelles infections par le VIH au fil du temps; les chercheurs ont également constaté une association entre cette réduction et une baisse de la charge virale communautaire parmi les personnes qui s’injectaient des drogues. Même s’il est probable que l’adoption du TAR est partiellement responsable de ce déclin observé dans le nombre de nouvelles infections, certains chercheurs font valoir que la conception de cette étude fait en sorte qu’il est difficile de savoir dans quelle mesure on peut attribuer ce changement à l’augmentation des services de réduction des méfaits qui avait lieu au cours de la même période. Lors d’une étude de cohorte récente menée en Inde auprès de 14 481 personnes qui s’injectaient des drogues et 12 022 hommes qui avaient des relations sexuelles avec des hommes, on a constaté une corrélation claire entre l’incidence estimée du VIH et la prévalence du traitement et de la suppression virale dans la communauté. Cette étude a permis de constater des corrélations significatives à l’échelle communautaire, mais comme elle n’avait pas été conçue pour examiner le risque de transmission sur le plan individuel, aucune estimation de l’efficacité à cet égard n’a été faite.

L’utilisation du TAR pour maintenir une charge virale indétectable est-elle destinée à remplacer le condom et d’autres stratégies de prévention du VIH?

Bien que l’utilisation du TAR pour maintenir une charge virale indétectable soit efficace avec ou sans l’usage de condoms ou de la PrEP, chaque personne devrait avoir la possibilité de choisir la stratégie de prévention qui lui convient le mieux. Cette stratégie n’est qu’une des nombreuses options hautement efficaces pour réduire le risque de transmission du VIH; notons toutefois qu’elle n’offre aucune protection contre les autres ITS (telles que l’herpès, la chlamydia ou la syphilis). Le condom est la seule stratégie efficace pour réduire les risques d’ITS.

Pour les personnes qui s’injectent des drogues, les autres stratégies et programmes de prévention (comme la distribution et l’utilisation de matériel d’injection neuf) sont importants pour réduire davantage le risque de transmission du VIH et des autres infections transmissibles par le sang comme l’hépatite C.

Ressources

Ressources de CATIE

Déclaration de CATIE sur l’utilisation du traitement antirétroviral (TAR) pour maintenir une charge virale indétectable comme stratégie hautement efficace pour prévenir la transmission sexuelle du VIH

La charge virale indétectable et la transmission sexuelle du VIH

Le risque négligeable : Les résultats les plus récents de deux études continuent de montrer que le traitement antirétroviral et une charge virale indétectable constituent une stratégie de prévention du VIH hautement efficaceNouvelles CATIE

Le risque de transmission du VIH lorsque la charge virale est indétectable et qu'aucun condom n'est utilisé (survol de l’étude PARTNER) – Nouvelles CATIE

Lignes directrices, déclarations de principes et énoncés de consensus

Déclaration de consensus canadien sur les bienfaits de santé et de prévention associés au dépistage du VIH et aux médicaments antirétroviraux contre le VIH – CTAC, CATIE, positivelive.com

Risk of sexual transmission of HIV from a person with HIV who has an undetectable viral load: Messaging Primer & Consensus Statement – Prevention Access Campaign (en anglais seulement)

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Auteur(s) : Arkell C.

Traduction : Boutilier A.

Publié : février 2017