Le VIH : la charge virale, le traitement et la transmission sexuelle

Sommaire

La charge virale en VIH est la quantité de VIH (nombre de virus) qui se trouve dans les liquides corporels d'une personne vivant avec le virus. On mesure la charge virale dans le sang dans le cadre des soins cliniques de routine. Plus la charge virale est élevée, plus le risque de transmission du VIH augmente. La recherche indique que le traitement efficace du VIH peut faire baisser la charge virale à un niveau « indétectable », ce qui permet de réduire considérablement le risque de transmission du VIH. Toutefois, la transmission du VIH demeure une possibilité lorsque la charge virale est indétectable parce qu'il reste assez de virus dans le sang et les autres liquides corporels pour que le VIH se transmette. Lorsqu'une personne suit un traitement antirétroviral, le risque de transmission du VIH peut augmenter si elle a une infection transmissible sexuellement (ITS), si elle manque des doses de ses médicaments ou si le virus acquiert une résistance à ces derniers. Il semble aussi que le risque de transmission soit plus élevé lors des relations sexuelles anales réceptives (où le partenaire séronégatif assume le rôle réceptif, c'est-à-dire le bottom) que lors d'autres genres de relations sexuelles.

Qu'est-ce que la charge virale et comment est-elle influencée par le traitement du VIH?

La charge virale en VIH est le nombre de copies de virus présent dans les liquides corporels d'une personne vivant avec le VIH. Elle est exprimée comme le nombre de copies de virus dans chaque millilitre de liquide (copies/ml). La charge virale est mesurée dans le sang et permet de suivre la progression de l'infection au VIH et l'efficacité du traitement du VIH. On ne la mesure pas fréquemment dans les autres liquides corporels, comme le sperme ou les liquides vaginaux ou rectaux.

Le traitement du VIH consiste en une combinaison de trois médicaments ou plus que l'on prend  tous les jours. L'objectif du traitement consiste à réduire la production (également appelée réplication) de virus, à augmenter le nombre de cellules CD4 T et à ralentir la progression de la maladie. Il existe différents noms pour désigner le traitement du VIH, tels que thérapie antirétrovirale, trithérapie ou TAR.

Lorsque le traitement du VIH réussit, la charge virale devient très faible ou « indétectable » dans le sang et les autres liquides corporels.

Quelle est une charge virale « normale »?

Il n'existe pas de charge virale « normale ». La quantité de virus dans les liquides corporels varie sous l'influence de plusieurs facteurs, tels que la phase de l'infection au VIH et le recours au traitement.

Durant les quelques semaines suivant l'infection par le VIH, la charge virale dans le sang et les autres liquides corporels est très élevée. Lors de cette phase aiguë de l'infection, la charge virale peut atteindre des niveaux supérieurs à 1 million de copies/ml.

La phase aiguë de l'infection au VIH ne dure que quelques semaines et est suivie de la phase chronique. Durant celle-ci, la charge virale commence à diminuer et se stabilise à un niveau plus bas après quelques mois.

Lorsqu'on commence un traitement contre le VIH, il est possible de réduire la charge virale jusqu'à un niveau « indétectable » dans le sang et les autres liquides corporels en l'espace de quelques mois. Toutefois, si l'on manque des doses de ses médicaments ou si le VIH devient résistant au traitement, la charge virale se mettra à augmenter.

Que veut dire l'expression charge virale « indétectable » dans le sang?

Le mot « indétectable » veut dire que le nombre de copies de virus dans le sang est inférieur à la limite de détection du test de la charge virale utilisé. Au Canada, les tests de la charge virale ne peuvent détecter de VIH dans le sang s'il y en a moins de 40 à 50 copies/ml. Ainsi, le terme charge virale indétectable veut dire que la quantité de virus est trop faible pour être détectée, mais il y a encore du virus présent.

Y a-t-il une association entre la charge virale dans le sang et le risque de transmettre le VIH?

La recherche indique qu'une faible quantité de virus dans le sang est habituellement associée à un risque moins élevé de transmettre le VIH aux autres; à l'inverse, une charge virale élevée est associée à un risque plus élevé.

D'ordinaire, la quantité de virus dans le sang correspond à la charge virale dans le sperme et les sécrétions vaginales et rectales (soit les liquides couramment associés à la transmission sexuelle du VIH). Cela veut dire que la baisse de la charge virale dans le sang s'accompagne généralement d'une baisse de la charge virale dans les autres liquides corporels.

Toutefois, la charge virale peut varier dans les différents liquides corporels dans certains cas.. Mentionnons, par exemple, que la charge virale dans le sperme et les liquides vaginaux et rectaux peut parfois être plus élevée que celle dans le sang.

Le traitement du VIH réduit-il le risque de transmission sexuelle?

Lorsqu'il réussit, le traitement antirétroviral peut réduire la charge virale dans le sang et les autres liquides jusqu'à des niveaux indétectables, ce qui peut réduire considérablement le risque de transmission sexuelle du VIH.

Lors d'une étude randomisée et contrôlée du nom de HPTN 052, on a constaté que le traitement précoce du VIH réduisait de 96 % le risque de transmission chez les couples hétérosexuels sérodifférents (ce qui équivaut à un risque 25 fois moins élevé). Dans un couple sérodifférent, l'un des partenaires est séropositif et l'autre, séronégatif.

Lors de l'étude HPTN 052, les couples étaient principalement hétérosexuels, avaient surtout des relations sexuelles vaginales et recevaient régulièrement du counseling en matière d'observance, des tests de la charge virale et des dépistages et traitements des infections transmissibles sexuellement (ITS). Compte tenu de ces facteurs, on peut affirmer que cette étude a démontré l'efficacité du traitement pour réduire le risque de transmission du VIH par les relations sexuelles vaginales lorsque les pilules sont prises régulièrement, que la charge virale et les résistances médicamenteuses sont surveillées et que les ITS sont traitées. Or, le traitement antirétroviral pourrait être bien moins efficace que 96 % lorsque ces conditions ne sont pas respectées.

L'analyse préliminaire d'une étude qui se poursuit auprès de couples d'hommes gais sérodifférents (étude PARTNER) a révélé que le traitement pouvait réduire considérablement le risque de transmission du VIH lors des relations sexuelles anales. L'ampleur de la réduction du risque était comparable à celle observée pour les relations vaginales lors de l'étude HPTN 052. Tout comme les participants inscrits à celle-ci, les couples suivis dans l'étude PARTNER recevaient des soins réguliers pour le VIH, passaient régulièrement des dépistages d'ITS et prenaient fidèlement leurs médicaments. 

La transmission du VIH est-elle possible lorsque la charge virale est indétectable dans le sang?

Bien que le risque de transmission sexuelle du VIH diminue considérablement lorsque la charge virale est indétectable, il est possible que le risque ne soit pas éliminé.

Plusieurs personnes qui ont une charge virale indétectable dans le sang ont également une charge virale indétectable dans d’autres liquides corporels. Cependant, le mot indétectable ne veut pas dire qu'il n'y a aucun virus, mais seulement que la quantité de virus est inférieure à la limite de détection des tests. Alors, il peut toujours être possible de transmettre le VIH parce que le virus est encore présent en faible quantité.

Il arrive aussi que les personnes ayant une charge virale indétectable dans le sang aient une quantité de virus détectable (quoique réduite) dans d'autres liquides corporels. Un taux plus élevé de VIH dans le sperme ou les liquides vaginaux ou rectaux pourrait accroître le risque de transmission, même si la charge virale dans le sang est indétectable. La fréquence de ce phénomène n'est pas claire, cependant, et on n'en connaît pas la signification en ce qui a trait à la transmission du VIH. La recherche semble indiquer que cela arrive plus souvent si la personne a une ITS, mais la transmission peut avoir lieu en l'absence d'ITS aussi.

Quel est le risque de transmission du VIH lorsque la charge virale est indétectable dans le sang?

Même si nous savons qu'une charge virale indétectable dans le sang peut réduire considérablement le risque de transmission du VIH, il n'est pas clair jusqu'à quel niveau précis le risque diminue.

Notons aussi que le risque de transmission du VIH lorsque la charge virale est indétectable pourrait ne pas être le même pour toutes les différentes activités sexuelles. Il est possible que le risque soit plus élevé lors des relations anales réceptives (où le partenaire séronégatif se laisse pénétrer) que lors des autres genres de relations sexuelles. Cela est dû au fait que les relations anales réceptives comportent un risque initial de transmission du VIH plus élevé que les autres genres de relations sexuelles (lorsque la charge virale est détectable).

Lors des études menées à ce jour auprès de couples sérodifférents, aucun cas de transmission du VIH n'a été signalé parmi les couples dont le partenaire séropositif suivait un traitement et avait une charge virale indétectable dans le sang. Toutefois, la plupart des couples inscrits à la majorité des études  menées à ce jour étaient hétérosexuels et faisaient état d'un usage fréquent de condoms. Il est donc difficile de déterminer le risque réel de transmission du VIH lorsque les condoms sont laissés de côté.

Bien qu'on n'ait pas mené d'études auprès d'hommes gais ou d'autres HARSAH, nous connaissons un cas où le VIH s'est transmis d'un homme séropositif à son partenaire séronégatif malgré la charge virale indétectable de celui-là.

Des études se poursuivent auprès de couples sérodifférents hétérosexuels et de même sexe (hommes gais) qui suivent un traitement contre le VIH, qui ont une charge virale indétectable et qui n'utilisent pas de condoms tout le temps. Ces études permettront de mieux comprendre le risque de transmission du VIH lié aux relations anales et vaginales lorsque la charge virale est indétectable et qu'aucun condom n'est utilisé.

L'analyse préliminaire d'une des études en question (étude PARTNER) inclut des données se rapportant à 485 couples hétérosexuels et 282 couples d'hommes gais qui ont eu plus de 44 000 relations sexuelles sans condom lorsque la charge virale était indétectable (y compris 13 728 relations vaginales réceptives, 14 295 relations vaginales pénétrantes, 7 738 relations anales réceptives et 11 749 relations anales pénétrantes). Aucune transmission du VIH n'a eu lieu malgré ce nombre élevé de relations sexuelles. Or, selon les estimations, 15 cas de transmission se seraient produits chez les couples hétérosexuels et 86 parmi les couples gais si la charge virale des partenaires séropositifs n'avait pas été indétectable. Les résultats de l'étude PARTNER sont les premiers à fournir des données probantes indiquant directement qu'une charge virale indétectable réduit considérablement le risque de transmission du VIH lors des relations sexuelles anales. Toutefois, il n'est pas possible pour les responsables de l'étude PARTNER de conclure que le risque est zéro ou d'écarter la possibilité que le risque soit plus élevé lors des relations anales réceptives, comparativement aux autres activités sexuelles (lorsque la charge virale est indétectable). Cette étude se poursuit dans le but de réduire l'incertitude entourant ces estimations du risque.

Bien que ces études soient encourageantes, il importe de noter que la littérature publiée a documenté deux cas de transmission du VIH survenus chez des couples d'hommes gais dont le partenaire séropositif avait une charge virale indétectable. Il est toutefois difficile à savoir si la charge virale était indétectable au moment de la transmission du VIH.

Qu'est-ce que cela veut dire pour les personnes qui veulent utiliser le traitement du VIH pour prévenir la transmission?

Le traitement peut réduire considérablement le risque de transmission du VIH. Il est toutefois possible que le risque de transmission du VIH perdure lorsque la charge virale est indétectable, et il se peut que le risque soit plus élevé lors des relations sexuelles anales réceptives ou encore en présence d'ITS. Voici s des messages clés à retenir pour les personnes qui souhaitent utiliser le traitement du VIH pour réduire leur risque de transmission :

  • Vérifiez que la charge virale dans le sang est indétectable avant d'adopter cette approche et faites-la mesurer fréquemment pour vous assurer qu'elle demeure indétectable. On recommande généralement que la charge virale soit indétectable depuis six mois avant d'adopter cette approche.
  • Prenez les pilules en suivant les prescriptions à la lettre. L'observance du traitement est cruciale pour maintenir une charge virale indétectable dans le sang et prévenir les résistances médicamenteuses.
  • Faites-vous dépister régulièrement pour les ITS (y compris la syphilis, la gonorrhée, la chlamydia et l'herpès). La présence d'une ITS chez l'un ou l'autre partenaire peut augmenter le risque de transmission du VIH lorsque la charge virale est indétectable. Si vous ou votre partenaire avez une ITS, faites-la traiter immédiatement et envisagez d'éviter les relations sexuelles sans condom jusqu'à ce que le traitement soit terminé avec succès.
  • Renseignez-vous sur les vaccins contre les hépatites A et B et le virus du papillome humain (VPH) auprès de votre médecin.
  • Utilisez le plus possible d'autres stratégies de prévention du VIH, particulièrement les condoms et le lubrifiant, afin de réduire le risque global de transmission du VIH.

Ressources

Déclaration de CATIE sur l’utilisation de la thérapie antirétrovirale (TAR) et d’une charge virale indétectable pour prévenir la transmission sexuelle du VIH

Déclaration de consensus communautaire sur l’utilisation du traitement antirétroviral en prévention de la transmission du VIH – European AIDS Treatment Group, NAM

Énoncé de consensus québécois

Énoncé de consensus canadien sur le VIH et sa transmission dans le contexte du droit criminel

Références

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Auteur(s) : Wilton J.

Traduction : Boutilier A.

Publié : juin 2014