La toxoplasmose

Qu’est-ce que la toxoplasmose?

L’infection à l’origine de la toxoplasmose est causée par le parasite Toxoplasma gondii (T. gondii). Il est possible de l’attraper en mangeant des viandes pas assez cuites, dont le porc, l’agneau, le bœuf, la viande de gibier sauvage (chevreuil, etc.), mais aussi la chair crue de coquillages comme les huîtres, les palourdes et les moules, qui ont été contaminées par ce parasite. Les chats sont des porteurs naturels de ce parasite et peuvent donc le transmettre aux humains qui entrent en contact avec leurs matières fécales.

L’infection qu’est la toxoplasmose touche, dans bien des cas, le cerveau et la moelle épinière, mais peut aussi se loger dans d’autres parties de l’organisme, dont les yeux, le cœur, les poumons, la peau, le foie et le tube digestif. Lorsque la toxoplasmose se déclare chez une personne vivant avec le VIH en Amérique du Nord, elle est d’ordinaire attribuable à la réactivation d’une ancienne infection jusqu’alors inactive. En règle générale, le parasite ne provoque aucun symptôme au début de l’infection car le système immunitaire est encore capable de le contenir. Cependant, si l’infection par le VIH n’est pas traitée, le système immunitaire se dégrade et perd la capacité de contrôler le parasite. Lorsque votre compte de CD4+ baisse sous la barre des 200 cellules/mm3, votre risque de développer des symptômes de la toxoplasmose et de contracter d’autres infections liées au sida augmente. Les personnes séropositives, exposées au parasite, qui comptent moins de 50 cellules CD4+/mm3 sont celles qui courent le risque le plus élevé de toxoplasmose. La prise quotidienne du traitement anti-VIH (communément appelé TAR pour thérapie antirétrovirale), en suivant à la lettre les directives médicales reçues, contribue à maintenir un compte CD4+ élevé et permet d’éviter la toxoplasmose de se déclarer.

Symptômes

Les symptômes de la toxoplasmose peuvent comprendre les suivants :

  • maux de tête constants et diffus
  • épisodes de fièvre
  • confusion

Les symptômes peuvent également inclure des déficits neurologiques focaux, tels que :

  • faiblesse, voire paralysie, limitée à un côté du corps
  • troubles de la parole, notamment une difficulté à prononcer les mots
  • faiblesse ou perte de sensation dans les extrémités
  •  perte d’une partie du champ visuel

Les déficits neurologiques focaux sont causés par des complications (lésions, tumeurs, infections, accidents cérébrovasculaires) survenant au niveau du cerveau. Ces déficits provoquent la perte d’une fonction motrice ou sensorielle spécifique. Par exemple, une lésion de toxoplasmose située sur le tronc cérébral peut causer des difficultés à parler ou à avaler; une lésion sur la partie du cerveau responsable de la vue peut abîmer une partie du champ visuel.

Diagnostic

Les symptômes de la toxoplasmose sont propres à plusieurs autres affections du cerveau et de la moelle épinière. Pour en confirmer le diagnostic, il faut donc effectuer des examens physiques, des tests en laboratoire et des analyses radiologiques (tomodensitométrie et imagerie à résonnance magnétique ou IRM).

Une personne présentant l’un des symptômes énumérés ci-dessus doit subir un examen physique comportant plusieurs tests conçus pour évaluer l’état du système nerveux. Si la présence d’un trouble neurologique est soupçonnée, la personne sera référée à un neurologue (médecin spécialisé dans les maladies du cerveau et du système nerveux).

Des échantillons de sang sont prélevés et analysés pour détecter le parasite responsable de la toxoplasmose ou tout autre microbe susceptible de causer des symptômes semblables. La plupart des médecins s’appuient sur l’évaluation d’une combinaison de symptômes et sur les résultats des tests de laboratoire et de tomodensitométrie ou d’IRM avant de poser le diagnostic de la toxoplasmose. Cependant, dans la phase initiale de l’infection, les symptômes de la toxoplasmose peuvent être légers ou simuler ceux d’autres affections, et ainsi, une consultation avec un neurologue pourra s’avérer nécessaire pour aider vos médecins à mieux déceler la cause de vos symptômes.

Le neurologue procède à un examen physique exhaustif destiné à évaluer la cognition (aptitude à penser et à raisonner), la fonction motrice (y compris la dimension, la force et le tonus des muscles), la fonction des nerfs sensoriels (capacité à distinguer entre une pression légère et une pression ferme); la coordination (capacité à effectuer certains mouvements : se tenir en équilibre, marcher, etc.) et les réflexes. Cette série de tests permet de préciser où la lésion est située sur le cerveau. Il n’est pas possible de confirmer un diagnostic de toxoplasmose à partir de ces examens, mais ils permettent d’éliminer plusieurs autres possibilités.

Quelquefois, on effectue une ponction lombaire pour prélever un échantillon du liquide céphalo-rachidien. Celui-ci est analysé pour détecter la présence du parasite T. gondii ou de tout autre microbe susceptible de provoquer les mêmes symptômes. Bien qu’il permette d’isoler les anticorps de la toxoplasmose dans le liquide céphalo-rachidien, cet examen n’aboutit pas pour autant à un diagnostic confirmé de toxoplasmose. Il permet toutefois d’éliminer plusieurs autres possibilités.

Grâce à un examen tomodensitométrique (tomographie), il est possible de prendre des images de l’intérieur du cerveau et de la moelle épinière. Chez les patients atteints de toxoplasmose, cet examen peut détecter de nombreuses lésions au niveau du cortex et des structures profondes de la matière grise, y compris les ganglions de la base. Il faut cependant noter que les résultats de ces examens peuvent varier largement; il peut y avoir des lésions simples, des lésions diffuses avec rehaussement, ainsi que des lésions en l’absence de rehaussement.

La seule façon de confirmer définitivement un diagnostic de toxoplasmose est d’effectuer une biopsie cérébrale. Celle-ci consiste à ouvrir le crâne et à prélever un fragment du cerveau aux fins d’analyse sous le microscope. Cette intervention est tellement invasive et potentiellement si dangereuse qu’on n’y a presque jamais recours.

Traitement

La décision de traiter la toxoplasmose à domicile ou à l’hôpital repose sur plusieurs facteurs, dont la taille, le nombre et le siège des lésions, les symptômes présentés et l’aptitude de l’individu à tolérer les médicaments.

Le traitement le plus efficace consiste à administrer deux antibiotiques oraux, à savoir la pyriméthamine (50 à 100 mg par jour) et la sulfadiazine (4 à 8 grammes par jour), en association avec de la vitamine B sous forme d’acide folique (10 mg/jour). En règle générale, les symptômes s’atténuent en moins d’une semaine et la tomographie révèle une résorption des lésions après 14 jours environ. Cependant, le traitement doit se poursuivre pour un minimum de six semaines.

Relativement parlant, la pyriméthamine est bien tolérée par la plupart des gens, mais elle peut provoquer nausées, vomissements et diarrhées au cours des premiers jours du traitement. Les effets secondaires de la sulfadiazine comprennent éruptions cutanées, démangeaisons, douleurs articulaires, fièvres, frissons et sensibilité à la lumière. La sensibilité aux sulfamides étant très courante chez les personnes séropositives, la sulfadiazine est susceptible de provoquer une réaction allergique chez plusieurs patients. L’acide folique est prescrit pour protéger la moelle osseuse des effets nocifs de ces médicaments.

Une fois les signes et les symptômes disparus et l’infection maîtrisée, un traitement quotidien doit être amorcé pour assurer la suppression permanente du parasite. Le traitement suppressif consiste habituellement en doses réduites des mêmes médicaments utilisés pour traiter l’infection active. Le traitement le plus couramment utilisé combine 25 à 50 mg par jour de pyriméthamine avec 500 mg de sulfadiazine quatre fois par jour, ainsi que 5 à 10 mg d’acide folique par jour. Tôt ou tard, à mesure que le système immunitaire s’améliore grâce à la TAR, les médecins cessent de prescrire le traitement suppresseur; consultez la section sur la prévention de la toxoplasmose pour plus de détails.

L’association pyriméthamine + sulfadiazine ne convient pas à tout le monde. Comme autre option de traitement, on peut prendre l’association suivante :

  • pyriméthamine + clindamycine (par voie intraveineuse) + acide folique

En vue de trouver un traitement de rechange pour les personnes qui ne tolèrent pas la sulfadiazine ou la clindamycine, des études de petite envergure ont été menées pour évaluer les traitements suivants :

  • pyriméthamine + azithromycine
  • atovaquone + pyriméthamine
  • atovaquone + sulfadiazine

Notez que l’atovaquone doit être prise avec les repas pour en faciliter l’absorption.

TAR et toxoplasmose

Les lignes directrices américaines de traitement révèlent que la plupart des médecins encourageraient vraisemblablement leurs patients atteints de toxoplasmose à entreprendre une TAR dans les « deux ou trois semaines suivant l’établissement du diagnostic de cette infection ».

Prévention de la toxoplasmose

Les directives américaines de traitement recommandent que les médecins ordonnent les tests de dépistage nécessaires dans le cas des personnes séropositives pour déterminer si elles ont été exposées à la toxoplasmose. Les personnes ayant des anticorps dirigés contre T. gondii et un compte de CD4+ inférieur à 100 cellules/mm3 doivent alors se voir prescrire la médication qui s’impose comme moyen de prévenir l’apparition de la toxoplasmose. Pour certaines personnes qui n’ont jamais eu la toxoplasmose, le fait de prendre de médicaments pour prévenir un épisode de cette maladie est appelé « prophylaxie primaire ». Voici ce que recommandent les lignes directives en matière de prévention primaire :

Un comprimé à double teneur (ou concentration) de Bactrim/Septra (vendu en version générique sous forme d’association de triméthoprime-sulfaméthoxazole) pris tous les jours. L’alternative, selon les mêmes lignes directrices, consiste à prendre la même dose de ces médicaments une fois par jour, à raison de trois jours par semaine.

Les mêmes lignes directrices font la mise en garde suivante en ce qui concerne l’abandon de la prophylaxie antitoxoplasmose :

« Il convient d’interrompre la prophylaxie antitoxoplasmose chez les patients adultes et adolescents sous TAR une fois que leur compte de CD4+ augmente [au-dessus] de 200 cellules/mm3 et s’y maintient pendant plus de 3 mois. « Selon un bon nombre d’études observationnelles et deux essais randomisés, il est possible d’interrompre la prophylaxie primaire et ce, à raison d’un risque minime [de toxoplasmose], chez les patients sous TAR dont le compte de CD4+ passe de moins de 200 cellules/µL à plus de 200 cellules/mm3 et s’y maintient pendant plus de trois mois. » En moyenne, dans ces études, les participants ont cessé la prise du traitement préventif (prophylaxie) une fois que leur compte de CD4+ était remonté à environ 300 cellules/mm3.

La prise de doses réduite de médicaments pour empêcher une autre occurrence de la toxoplasmose est appelée « prophylaxie secondaire ». Une fois qu’une personne s’est rétablie de la toxoplasmose, les médecins prescrivent un traitement suppressif pour éviter le retour de la maladie (récidive). Les lignes directrices américaines à ce sujet s’énoncent ainsi : « la combinaison pyriméthamine-sulfadiazine-leucovorine est très efficace comme traitement suppressif chez les patients atteints [de toxoplasmose] et offre une protection contre la PCP [pneumonie à Pneumocystis carinii], une autre complication potentiellement mortelle du sida]. »

Soin des chats

Les animaux s’avèrent une source importante de camaraderie et de soutien affectif pour les gens. Pour réduire le risque de contracter la toxoplasmose, les personnes séropositives qui ont un chat devraient prendre certaines précautions :

  • l’usage d’une litière qui ne crée pas de poussières
  • le port de gants et d’un masque pour retirer tous les jours les excréments de la litière  
  • l’usage d’une litière qui ne crée pas de poussières peut aider à empêcher l’inhalation du parasite de la toxoplasmose susceptible d’être présent dans la poussière  
  • toujours se laver méticuleusement les mains après avoir nettoyé la litière du chat
  • garder les chats à l’intérieur et éviter de manipuler les chats errants
  • nourrir les chats d’aliments séchés ou en conserve que l’on peut se procurer dans le commerce ou d’aliments de table bien cuits
  • se laver les mains après tout contact avec de la viande crue et tout contact avec le sol
  • laver fruits et légumes crus avant de les manger
  • éviter la consommation de viandes crues ou insuffisamment cuites (bœuf, poulet, porc, agneau et viande de gibier sauvage), ainsi que celle des crustacés

RÉFÉRENCES :

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Auteur(s) : Maclean D, Foley R, Hosein SR

Traduction : Côté, A

Publié : 2016