La dysplasie anale

En bref

La dysplasie anale est une affection précancéreuse, mais il ne s’agit pas d’un cancer à proprement parler. Les personnes vivant avec le VIH, y compris les femmes, courent un risque accru de dysplasie anale. Il est possible de réduire ce risque en pratiquant le sécurisexe—surtout en évitant les relations anales passives non protégées (se faire enculer ou être bottom). Cependant, les condoms ne réussissent pas à empêcher complètement la transmission du VPH (virus du papillome humain)—un virus qui peut causer la dysplasie anale. Les tests de dépistage permettent de détecter la dysplasie ou des changements précancéreux. Si on traite ces affections précancéreuses, il est possible de prévenir le cancer.

Qu’est-ce que la dysplasie anale?

La dysplasie anale est une affection précancéreuse. Il s’agit de changements anormaux dans les cellules qui tapissent le canal anal (muqueuse). Lorsque les cellules anormales se réunissent en grappes, elles créent un motif visible que l’on appelle lésion. Les lésions de bas grade peuvent progresser et devenir des lésions de haut grade. Ces dernières sont plus dangereuses parce qu’elles sont susceptibles d’évoluer plus rapidement en cancer. Mais ce ne sont pas toutes les lésions qui progressent. Certaines d’entre elles régressent, ce qui veut dire qu’elles rétrécissent ou disparaissent. Certaines autres risquent de persister, c’est-à-dire qu’elles demeurent présentes mais ne changent pas.

L’anus s’étend de l’ouverture anale jusqu’à environ 4 cm à l’intérieur du corps, là où il se joint au rectum. La portion située à l’intérieur du corps s’appelle le canal anal. La dysplasie anale se produit majoritairement dans deux endroits : la « jonction », soit l’endroit où le canal anal rencontre le rectum; et la peau périanale située à l’extérieur de l’ouverture anale. Les cas de dysplasie grave dans la zone périanale sont également désignés par le terme maladie de Bowen.

Quelle est la cause de la dysplasie anale?

Il existe un lien entre la dysplasie anale et un virus courant appelé virus du papillome humain (VPH). Le VPH est un virus répandu qui compte environ 70 souches différentes dont plusieurs se transmettent par voie sexuelle. Le VPH cause des problèmes très semblables chez les deux sexes. Certaines souches provoquent les verrues, y compris les verrues génitales. Ces souches ne sont pas responsables des cas de dysplasie anale grave ou de cancer. Les souches qui sont couramment associées à la dysplasie anale grave et au cancer sont également associées au cancer du col utérin chez les femmes.

Nos cellules fabriquent des protéines qui contribuent à prévenir la dysplasie et le cancer. Le VPH peut désactiver ces protéines, ce qui permet à la dysplasie de se développer. Le VIH semble interagir avec le VPH de sorte à rendre ces changements plus probables. On a établi un lien clair entre la dysplasie anale et le VIH et un faible compte des cellules CD4+.

Qui est sujet à la dysplasie anale?

Puisque la dysplasie anale est susceptible d’évoluer en cancer anal, les deux maladies partagent plusieurs facteurs de risque. Les hommes gais qui ont des relations sexuelles anales passives (les bottoms) sont les plus à risque de se faire infecter par le VPH et de présenter un cancer anal. Ce risque s’accroît en présence du VIH. Les autres personnes à risque vis-à-vis du VIH, telles que les utilisateurs de drogues injectables, courent également un risque accru de cancer anal, mais dans une moindre mesure que les hommes gais qui ont des relations anales passives. Les femmes qui ont des relations anales ou qui ont déjà eu un cancer du col utérin sont également plus susceptibles de présenter une dysplasie anale.

Le fait d’avoir plusieurs partenaires sexuels augmente le risque de contracter le VPH anal. Le tabagisme est également un facteur de risque de dysplasie anale.

Prévention

Le sécurisexe, y compris les activités sans pénétration, aide à réduire le risque de transmission du VPH. Les condoms ne réussissent pas à bloquer complètement l’infection par le VPH parce qu’il est possible que le virus soit présent sur la peau qui n’est pas couverte par le condom. L’arrêt du tabagisme peut également contribuer à réduire le risque de dysplasie anale. Le recours à une thérapie antirétrovirale pour combattre le VIH ne s’est pas montré efficace pour prévenir la dysplasie anale.

Symptômes

Malheureusement, la dysplasie anale ne provoque souvent aucun symptôme spécifique avant que l’affection ne soit bien avancée. La présence de bosses aux alentours et à l’intérieur de l’anus pourrait signaler la présence de verrues anales, mais plusieurs verrues anales situées dans le canal anal ne provoquent aucun symptôme. Les verrues anales ne sont pas dangereuses en soi, mais elles nous préviennent de la présence d’une infection au VPH. Dans les cas de cancer anal avancés, il peut y avoir de l’inconfort, de la douleur et des saignements anaux. Toutefois, ces symptômes ne sont pas spécifiques au cancer anal car ils sont souvent associés à d’autres affections.

Diagnostic

Les examens médicaux réguliers, y compris une évaluation de l’anus, aident à détecter précocement les cancers peu développés. Un frottis anal et un test Pap peuvent aider à détecter la dysplasie anale. Les patients qui souffrent de douleurs ou de saignements anaux chroniques devraient subir un examen du canal anal.

L’examen du canal anal peut s’effectuer de plusieurs façons. Lors d’un examen digital, le médecin insère un doigt ganté dans le canal anal afin de détecter des bosses. L’anuscopie permet de visionner la muqueuse du canal anal à l’aide d’un dispositif (anuscope) muni d’une lumière vive. Enfin, il existe une sorte d’anuscopie spéciale appelée anuscopie à haute résolution (AHR); cette dernière se sert d’un amplificateur pour fournir des images plus détaillées de la muqueuse. Pendant cette intervention, on rehausse l’apparence des lésions en appliquant d’abord sur la muqueuse une mince couche de vinaigre dilué. L’AHR n’est pas largement accessible.

On peut diagnostiquer une dysplasie du canal anal à l’aide d’un frottis anal et d’un test Pap, tout comme on le fait pour détecter le cancer du col utérin chez les femmes. On insère un coton tige dans l’anus pour prélever des cellules qui sont ensuite examinées au microscope afin de détecter des changements précancéreux. Chez les personnes qui courent un risque élevé de cancer anal, le test Pap anal et l’AHR devraient être réalisés annuellement lorsque les installations nécessaires existent.

Quoique utile, le test Pap peut générer des résultats « faussement négatifs ». Autrement dit, le rapport de laboratoire pourrait indiquer un résultat « normal » même si une dysplasie est détectée dans le canal anal par l’ARH. Le test Pap peut aussi donner un résultat « faussement positif »—le rapport de laboratoire fait état d’une dysplasie, mais l’ARH n’en détecte aucune.

La dysplasie ne peut être détectée par examen digital parce que les lésions en question ne peuvent être senties au toucher, bien que certaines verrues plus grandes puissent être repérées par le doigt. De plus, la tomodensitométrie (scan) et l’IRM (imagerie par résonance magnétique) ne permettent pas détecter les dysplasies. D’autres examens, notamment la sigmoïdoscopie et la coloscopie, ne permettent pas d’examiner adéquatement le canal anal. Il ne faut pas présumer qu’on a subi un dépistage du cancer anal parce qu’on a fait l’objet d’une coloscopie.

Si une lésion ou autre anomalie est détectée dans le canal anal, il se peut que le patient soit dirigé vers un ou une spécialiste des maladies anorectales. Dans le cadre de son évaluation, le ou la spécialiste pourrait choisir d’effectuer une biopsie anale (il s’agit de prélever un petit fragment de tissu à l’intérieur du canal anal). Ensuite, les pathologistes examineront le tissu au microscrope afin de confirmer ou d’écarter un diagnostic de dysplasie.

Dans certains cas, lorsque la dysplasie est présente à l’extérieur de l’anus, il est possible de la détecter en écartant les fesses. Souvent, les lésions apparaissent sous forme de zones cutanées foncées ou de zones humides qui démangent. Une biopsie permet de poser le diagnostic.

Résultats des tests

Plusieurs termes médicaux sont utilisés pour décrire les résultats des tests utilisés pour dépister la dysplasie anale.

Résultats du test Pap

• normal : Il n’y a aucun signe de changement anormal dans les cellules prélevées;
• ASCUS ou atypique (cellules squameuses atypiques d’importance indéterminée) : Les cellules sont anormales, mais aucun diagnostic certain ne peut être posé;
• LSIL (lésion squameuse intraépithéliale de bas grade) : Ce résultat indique la présence d’une dysplasie légère;
• HSIL (lésion squameuse intraépithéliale de haut grade) : Ce résultat indique la présence d’une dysplasie modérée ou grave.

Résultats d’une biopsie

• normal : Il n’y a aucun signe de changement anormal dans les cellules prélevées;
• LSIL ou AIN-1 (néoplasie intraépithéliale anale de grade 1) : Ce résultat indique la présence d’une dysplasie légère ou de bas grade;
• HSIL ou AIN-2,3 (néoplasie intraépithéliale anale de grade 2, 3) : Ce résultat indique la présence d’une dysplasie grave ou de haut grade. Cela veut dire que la quasi-totalité ou la totalité des cellules prélevées pourraient être précancéreuses.

Traitement

Le traitement de la dysplasie anale varie selon l’ampleur de la lésion et sa classification comme lésion de bas ou de haut grade. Les lésions de bas grade comportent un faible risque et ne sont pas habituellement traitées, mais on continue de les observer afin de détecter tout signe de progression. Les lésions de haut grade devraient probablement faire l’objet d’un traitement, même si la meilleure thérapie n’a pas encore été établie. Les options comprennent les suivantes :

• traitement au laser ou par coagulateur infrarouge : Cette technique détruit la lésion à l’aide d’un faisceau de lumière et de chaleur intense. Elle peut causer de l’inconfort et de la douleur (donc la région doit être « gelée » à l’aide d’une anesthésie locale) et il peut y avoir des saignements légers par la suite. Cependant, il s’agit d’une chirurgie d’un jour et un seul traitement pourrait suffire;
• TCA (acide trichloroacétique) : On traite la lésion par l’application d’un coton-tige imbibé d’acide. Cette technique est simple et indolore, mais quatre traitements ou plus pourraient s’avérer nécessaires sur une période de plusieurs semaines;
• chirurgie : La lésion est enlevée par un chirurgien;
• attendre et observer : Parfois, la dysplasie est trop étendue pour être enlevée sans causer de dégâts à l’anus. Dans un tel cas, le médecin peut choisir d’observer la lésion pendant plusieurs mois ou années. Si un cancer se développe, il pourra être traité précocement et avec de bons résultats;
• vaccin thérapeutique : Cette approche expérimentale consiste à injecter le patient d’un vaccin contre le VPH; selon la théorie, le corps lancerait ensuite une réponse immunitaire contre le vaccin et contre la lésion, provoquant la régression de celle-ci.

Après le traitement

Malgré l’efficacité des traitements de la dysplasie anale, le risque de récurrence est élevé chez les personnes ayant le VIH. Un suivi régulier est donc important à la suite du traitement.

Dysplasie anale et multithérapie antirétrovirale

Le recours à une combinaison de médicaments anti-VIH efficace (également appelée multithérapie antirétrovirale) peut réduire le risque de certains cancers et d'infections pouvant conduire au sida. Toutefois, la multithérapie ne semble pas prévenir ou améliorer le pronostic des patients atteints de dysplasie anale.