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Clinique de prévention du VIH 

Hôpital Général de Toronto
Toronto, ON
2017

Mise en œuvre du programme

La Clinique de prévention du VIH exerce ses activités au sein d’une clinique interprofessionnelle spécialisée en VIH de l’Hôpital Général de Toronto. Ce dernier fait partie d’un groupe de quatre hôpitaux appelé le Réseau universitaire de santé. L’équipe de la Clinique de prévention du VIH, qui est ouverte une à deux journées par semaine, comprend un médecin spécialisé en VIH, trois infirmières, deux travailleurs sociaux et elle a accès à un psychiatre et un pharmacien qui sont associés à la Clinique d’immunodéficience.

La Clinique de prévention du VIH est spécifiquement conçue pour être une clinique spécialisée où les clients peuvent avoir accès à plusieurs spécialistes en prévention biomédicale et psychosociale du VIH au même endroit. Le fait d’avoir dans une même clinique différents types de fournisseurs de soins, qui sont tous des spécialistes en PrEP, PPE et prévention du VIH fait partie intégrante de ce service.

L’un des objectifs de la clinique vise à réduire les obstacles pour obtenir des services. Elle essaie donc d’atteindre cet objectif en maintenant une politique privilégiant un délai d’attente court ou sans délai d’attente pour les clients (ce qui veut dire qu’il n’y a pas ou très peu d’attente lorsque le client se présente à la clinique).

Aiguillage et participation de la communauté

Services d’urgence : principale source d’aiguillage pour la PPE

Généralement, les personnes qui se rendent à la Clinique de prévention du VIH pour obtenir de la PPE ont été aiguillées par un service d’urgence local, et tout particulièrement d’un service d’urgence faisant partie du Réseau universitaire de santé.

La Clinique de prévention du VIH a fait participer chaque service d’urgence du Réseau universitaire de santé afin de simplifier leur processus pour obtenir la PPE en utilisant un protocole de PPE. Le protocole de PPE comporte des directives très claires concernant ce qui doit être fait lorsqu'une personne présente une exposition possible au VIH, y compris quels tests doivent être prescrits et quels médicaments doivent être administrés. Le protocole indique que le client doit être directement aiguillé vers la Clinique de prévention du VIH. L’aiguillage direct aide à s’assurer que le patient obtient un suivi pour ses soins après avoir quitté le service d’urgence.

Le protocole de PPE simplifié et l’intervention de proximité mis en œuvre par le médecin de la Clinique de prévention du VIH à l’intention de ces services d’urgence permettent aux médecins des services d’urgence de Toronto d’offrir la PPE de façon incroyablement facile. De plus, les médecins de l’urgence savent que lorsqu’un client sous PPE quitte le service d’urgence, il continuera de recevoir des soins.

Le médecin de la Clinique de prévention du VIH fait participer les services d’urgence de façon régulière, compte tenu du roulement des effectifs au sein de ces services.

Cliniques de santé sexuelle et cliniques de soins primaires : principale source d’aiguillage pour la PrEP

Les personnes aiguillées vers la Clinique de prévention du VIH proviennent souvent des cliniques de santé sexuelle et de soins primaires. Le médecin spécialisé en VIH et les travailleurs sociaux de la clinique ont effectué beaucoup d’interventions de proximité et offert de l’éducation aux fournisseurs de services des cliniques de santé sexuelle et de soins primaires. Cette sensibilisation a mis de l’avant la bonne réputation de la Clinique d’immunodéficience de l’Hôpital Général de Toronto afin de faire la promotion des services exhaustifs et sans jugement de la Clinique de prévention du VIH.

Comme pour les services d’urgence, on fournit aux fournisseurs de soins de ces sites un processus d’aiguillage simple qui leur permet de diriger très facilement leurs patients à la Clinique de prévention du VIH. La sensibilisation faite auprès de ces fournisseurs par un collègue médecin et (ou) un travailleur social a joué un rôle très important dans le succès que connaît la clinique. Les fournisseurs en santé sexuelle et en soins primaires répondent bien à la sensibilisation effectuée par d’autres fournisseurs de soins.

Lorsqu’un client est aiguillé par un fournisseur de soins, le client communique lui-même avec la Clinique de prévention du VIH pour prendre un rendez-vous.

Services généraux offerts à la Clinique de prévention du VIH

La Clinique de prévention du VIH offre des services holistiques à tous les clients et ils ne se limitent pas aux services de prévention du VIH, comme la PPE et la PrEP. Même si on y réfère les clients parce que ces derniers pourraient bénéficier de la PPE et de la PrEP, la clinique offre également d’autres services de soins appropriés. L’équipe effectue le dépistage et immunise contre l’hépatite A et B; offre des tests de dépistage de l’hépatite C; examine les clients pour déceler tout autre trouble de santé courant et coordonne les services avec les autres fournisseurs de soins pertinents dans les domaines de la santé mentale et de la toxicomanie.

L’un des objectifs de la clinique consiste à présenter le moins d’obstacles possible. Lorsqu’un client visite la clinique pour son premier rendez-vous, il n’attend généralement pas plus que quelques minutes avant de consulter un médecin et une infirmière. Ce délai d’attente réduit au minimum est considéré comme un élément important de la culture et de l’ambiance de la Clinique de prévention du VIH. Le personnel est sympathique et essaie de minimiser le stress pouvant être ressenti lors d’un rendez-vous.

La Clinique de prévention du VIH fournit aux clients plusieurs services sur place, des services qui seraient normalement offerts dans d’autres cliniques/sites de soins de santé, notamment les prises de sang, les tests d’urine et les prélèvements pour le test de diagnostic des infections transmissibles sexuellement (ITS).

En outre, la clinique comprend une pharmacie qui permet d’avoir accès immédiatement aux médicaments pour la PPE et la PrEP, ce qui signifie que le client n'a pas à avoir une conversation avec un pharmacien externe au sujet des médicaments et de la raison pour laquelle il les prend, réduisant ainsi un des obstacles pour obtenir la PPE et la PrEP.

Le personnel de la clinique, y compris le médecin spécialisé, s’engage à consacrer autant de temps que nécessaire aux clients, une caractéristique unique pour une clinique de santé achalandée.

Soutien psychosocial à la Clinique de prévention du VIH

Tant les clients sous PPE que ceux sous PrEP peuvent obtenir des services de soutien psychosocial offerts par deux travailleurs sociaux de la Clinique de prévention du VIH. Le soutien psychosocial inclut du counseling pour la santé mentale et l’utilisation de drogues ou d’alcool, du counseling pour les personnes ayant reçu un diagnostic de VIH, du counseling pour des problèmes relationnels et du soutien pour d’autres problèmes liés ou non au VIH.

Sensibilisation par l’éducation

Outre le mandat de la clinique d’offrir des services exhaustifs de prévention du VIH pour les personnes à risque de contracter le VIH, le personnel de la clinique s’efforce d’offrir de l’éducation aux médecins au sujet de l’offre de la PPE et de la PrEP. Plus précisément, la clinique s’efforce de renseigner les médecins en soins primaires quant à leur rôle dans la fourniture de la PPE et de la PrEP et le soutien à offrir en prévention du VIH auprès des communautés à risque élevé. Le but ultime de cette sensibilisation par l’éducation est de fournir des services décentralisés de prévention biomédicale du VIH à l’extérieur de l’Hôpital Général de Toronto.

Services liés à la PPE

Lorsqu’une personne se présente à un service d’urgence avec une exposition potentielle récente au VIH et qu’elle est évaluée pour recevoir de la PPE, cette dernière prend la première dose au service d’urgence et quitte avec une ordonnance pouvant aller jusqu’à une semaine de médicaments pour la PPE. Le personnel demande au client de continuer à prendre ses médicaments de PPE en attendant son rendez-vous à la Clinique de prévention du VIH. La Clinique de prévention du VIH reçoit les coordonnées du client dirigé et le voit dans la semaine.

Lorsqu’un client sous PPE visite la Clinique de prévention du VIH, il subit une évaluation interprofessionnelle de ses besoins. Le médecin spécialisé en VIH le renseigne en détail sur la PPE, la prévention et la transmission du VIH. Le médecin spécialisé en VIH et l’infirmière évaluent les besoins cliniques liés au VIH du client, ce qui comprend d’écouter son histoire d’exposition potentielle au VIH et de déterminer si le client devrait continuer à être sous PPE. Ils évaluent également si le client présente d’autres troubles ou problèmes de santé, comme des maladies évitables grâce à la vaccination et des ITS. Enfin, l’infirmière ou le médecin discute avec le client de sa capacité à couvrir les coûts associés à la PPE pour tout le mois. Si la personne est incapable d’assumer cette dépense, un travailleur social l’aide à développer une stratégie pour s’assurer qu’elle peut avoir accès aux médicaments (voir ci-dessous).

L’infirmière ou le médecin effectue également une première évaluation non clinique et aiguille le client ayant besoin de soutien psychosocial vers l’un des travailleurs sociaux de l’équipe. Ce dernier réalise une évaluation plus poussée de la santé mentale du client, fournit du counseling à court terme et dirige le patient vers d’autres services communautaires et de santé mentale, tels que des programmes de traitement des dépendances, le cas échéant.

Les clients sont censés revenir pour des rendez-vous de suivi lorsque le traitement d’un mois de la PPE est terminé. Ils sont également censés revenir quatre mois et six mois après la fin du traitement de 30 jours de PPE. La plupart des clients reviennent pour ces rendez-vous de suivi au cours desquels ils subissent un test de dépistage du VIH et des ITS ainsi que des évaluations générales de santé mentale avec aiguillage au besoin. 

Transition vers la PrEP

Lors des visites de suivi de la PPE, le médecin spécialisé en VIH évalue le client pour la PrEP. Si la PrEP semble être une bonne option de prévention du VIH pour le client, ce dernier et le médecin discutent de la possibilité de commencer la PrEP. La clinique a permis à de nombreux clients admissibles de passer de la PPE à la PrEP. Dans certains cas, lorsqu’un client est admissible à la PrEP, mais qu’il ne souhaite pas la suivre, le médecin spécialisé en VIH continue souvent à le rencontrer (tous les trois mois environ) afin de poursuivre la conversation au sujet de la PrEP et de la prévention du VIH et de soutenir sa santé mentale et physique.

Services liés à la PrEP

Les patients souhaitant suivre un traitement de PrEP rencontrent d’abord une infirmière et un médecin pour subir un examen physique de base, y compris un test de dépistage du VIH et des ITS et avoir une discussion au sujet de leur risque de contracter le VIH et les raisons pour lesquelles ils veulent être sous PrEP.

Les clients peuvent être considérés comme de bons candidats pour la PrEP s’ils présentent l’un ou l’autre des facteurs de risque suivants :

  • ils ont eu des relations sexuelles avec un partenaire séropositif
  • ils ont récemment été infectés par une ITS
  • ils ont plusieurs partenaires sexuels et un historique d’utilisation irrégulière du condom ou ne l’utilise pas
  • ils sont actuellement des travailleurs ou travailleuses du sexe
  • ils ont eu plusieurs séries de traitement de PPE

Lors du premier rendez-vous, le médecin renseigne en détail le client au sujet de la PrEP, la transmission et la prévention du VIH. Lorsque le client est considéré comme un bon candidat pour la PrEP, l’infirmière discute avec lui de sa capacité à payer pour le traitement. Si la personne est incapable de payer pour la PrEP d’elle-même, l’un des travailleurs sociaux l’aide à développer une stratégie pour s’assurer qu’elle peut avoir accès aux médicaments (voir ci-dessous).

Si la PrEP convient au client — comme l’ont déterminé l’équipe de soins et le client —, le client obtient une ordonnance de Truvada pris tous les jours durant trois mois et auquel il peut avoir accès le jour même (ou plus tard si le paiement pose problème) de la pharmacie de la Clinique de prévention du VIH. Ce qui est conforme aux lignes directrices de la pratique clinique pour la PrEP aux É.-U. Les lignes directrices canadiennes seront disponibles en 2017.

Suivi pour un client sous PrEP

Les clients sous PrEP doivent retourner à la clinique tous les trois mois pour obtenir une nouvelle ordonnance. Durant cette visite, on effectue des tests de dépistage du VIH et des ITS ainsi qu’un examen physique et une évaluation de la santé mentale. Le test de dépistage du VIH est essentiel, car si un client sous PrEP contracte le VIH et qu’il continue à prendre les médicaments pour la PrEP comme s’il était séronégatif, il pourrait développer une résistance aux médicaments qui sont également utilisés pour traiter le VIH. Le dépistage des ITS est aussi important parce que la PrEP ne protège pas contre les ITS. Si une ITS est détectée, elle sera soignée à la clinique. Le rendez-vous de trois mois permet aussi à l’équipe de soins et au client de confirmer que ce dernier a toujours besoin d’être sous PrEP et d’aborder toute autre préoccupation liée à sa santé.

Si un client ne prend pas de rendez-vous pour renouveler son ordonnance ou ne se présente pas à son rendez-vous, le médecin spécialisé en VIH fera un suivi par téléphone.

Payer pour les médicaments pour la PrEP et la PPE

En Ontario, la PPE et la PrEP ne sont pas couvertes par le régime d’assurance publique. Les travailleurs sociaux de la Clinique de prévention du VIH possèdent des connaissances détaillées des régimes/plans d’assurance privée et publique de la province. Ce qui est une compétence essentielle pour appuyer l’accès relativement rapide et facile à la PrEP pour les patients ne pouvant assumer les coûts eux-mêmes.

Pour les personnes ayant besoin d’aide financière pour accéder à la PPE ou la PrEP, les travailleurs sociaux peuvent les aider à s’y retrouver dans les régimes d’assurance. Ils peuvent répondre aux questions des clients qui ne sont que partiellement assurés (p. ex., si l’assurance couvre 80 % du coût des médicaments). Cette aide est essentielle pour réduire les obstacles à ces outils de prévention du VIH.