|
ENGLISHPDF IMPRIMABLES'ABONNER
La transmission du VIH : un aperçu
Le virus d'immunodéficience humaine (VIH) est le virus qui entraîne le syndrome d'immunodéficience acquise (sida). La transmission du VIH est un processus complexe. Le degré de risque de transmission du VIH dépend, en toutes circonstances, d'une diversité de facteurs de risque biologiques et sociaux relevant des deux partenaires. Le présent feuillet d'information aborde quelques-uns des facteurs biologiques dont il faut tenir compte lorsqu'on envisage la transmission du VIH et le risque d'être infecté par le VIH.
Ce document est l'un d'une série de feuillets d'information sur la biologie de la transmission du VIH. Ces feuillets d'information passent en revue les facteurs biologiques spécifiques qui rendent plus ou moins probables la transmission du VIH par voie sexuelle.
Quels sont les critères de base pour qu’il y ait transmission du VIH?
L'un des partenaires doit être séropositif.
La personne séropositive doit compter dans ses liquides organiques (sang, sperme, liquide pré-éjaculatoire, liquide vaginal, liquide anal ou lait maternel) une quantité suffisante de virus pour infecter une autre personne.
Le virus doit avoir la possibilité de passer dans le sang d'une personne non infectée. Cela peut se produire des manières suivantes : sexe vaginal ou anal non protégé, transmission verticale (de la mère au fœtus ou au nourrisson), partage d'aiguilles utilisées pour l'injection de drogues ou transfusions sanguines. Au Canada, les transfusions sanguines ne sont plus une préoccupation puisque tous les dons de sang sont l'objet d'un dépistage anti-VIH. Les transfusions sanguines peuvent néanmoins demeurer un facteur de risque dans les pays où un programme systématique de dépistage du VIH dans le sang n'est pas en place.
Le VIH doit entrer en contact avec les CD4+ qui sont les cellules immunitaires que le VIH infecte. Le VIH peut passer dans le sang à la suite d'une rupture de la peau (par exemple, blessure ou plaie ouverte) ou en franchissant une membrane muqueuse.
Que sont les muqueuses?
Les muqueuses sont les tissus qui tapissent la surface des cavités corporelles comme les narines, la bouche, la gorge, le vagin, l'urètre, l'anus et le rectum.
Les muqueuses sont des membranes humides qui, à certains endroits, sécrètent des mucosités lesquelles contribuent à tenir à l'écart les organismes envahisseurs étrangers, tels les virus et les bactéries.
Les muqueuses sont tapissées d'une mince couche protectrice de cellules vivantes, l'épithélium.
Les muqueuses contribuent à nous protéger contre les microbes mais, contrairement à la peau qui constitue une excellente barrière contre les microbes et autres germes qui ne devraient pas se retrouver à l'intérieur de notre organisme, les muqueuses, elles, laissent passer certains éléments dans notre corps. Ainsi, nous absorbons un grand nombre d'éléments nutritifs au travers des muqueuses de l'intestin grêle et du côlon.
Sous la surface des muqueuses on retrouve, en grand nombre, des cellules immunitaires qui contribuent à nous prémunir contre de possibles infections.
Cependant, puisque le VIH cible les cellules immunitaires et qu'il a la faculté de les infecter, quand le VIH a pénétré dans l'organisme au travers d'une muqueuse, il se retrouve alors en présence d’une multitude de cellules immunitaires à infecter.
Est-il possible de connaître avec précision le niveau de risque de transmission du VIH?
Il est possible d'avoir une assez bonne idée du niveau de risque que présente chaque situation. Toutefois, comme il y a encore tant de choses que nous ignorons à propos de la transmission du VIH, du système immunitaire et du corps humain, il n'est pas possible d'attribuer un niveau absolu de risque à chaque acte en particulier.
À l'échelle mondiale, la plupart des cas de transmission du VIH se produisent lors de relations sexuelles (près de 90 % des cas).
Beaucoup de facteurs connus et inconnus contribuent au risque qu'une personne devienne infectée par le VIH.
Le « risque » doit être envisagé en tant que continuum tributaire de divers facteurs sociaux, culturels et biologiques susceptibles d'intensifier ou d'atténuer tant la vulnérabilité d'une personne séronégative à l'infection que le degré d'infectiosité d'une personne séropositive.
Toutefois, il est toujours utile et possible de parler de différents niveaux de risque (actes à risque élevé ou à risque faible) sur la base des informations que nous connaissons. Pour une revue des différents niveaux de risque, consulter le document de la Société canadienne du sida intitulé La transmission du VIH : Guide d'évaluation du risque.
Quelles sont les voies les plus fréquentes de transmission sexuelle du VIH?
 L'anus et le rectum
La muqueuse qui tapisse l'anus et le rectum est une membrane très mince (l'épaisseur est d'une seule couche de cellules). Cela facilite d'autant plus la tâche des germes, y compris le VIH, de repérer une brèche au travers de ces cellules pour pénétrer dans l'organisme.
C'est l'une des raisons pour lesquelles le sexe anal passif non protégé est considéré comme étant un risque plus élevé que d'autres types d'actes sexuels.
Les muqueuses de l'anus et du rectum entrent en contact avec de nombreux autres micro-organismes potentiellement envahisseurs, telles les bactéries d'origine alimentaire. C'est pourquoi on y retrouve un grand nombre de cellules immunitaires (y compris les CD4+) qui protègent l'organisme. Or ces cellules sont des cibles d'atteinte facile pour le VIH.
La longueur du rectum et du côlon confère aussi une surface physiologique importante pourvue d'une multitude de cellules immunitaires, représentant autant de cibles potentielles d'atteinte par le VIH.
L’appareil reproducteur féminin ou les voies génitales féminines
L'appareil reproducteur féminin est conçu pour protéger un éventuel fœtus de l'infection (consulter le feuillet d'information sur les Femmes et la biologie de la transmission du VIH).
La muqueuse vaginale est une membrane composée de dix à douze couches de cellules imbriquées les unes aux autres, qui contribuent à empêcher les bactéries et les virus de pénétrer dans l'organisme.
Le vagin renferme des espèces bactériennes dites « bonnes bactéries » (les lactobacilles, par exemple) qui aident à empêcher la croissance des expèces dites « mauvaises bactéries » (Gardnerella vaginalis, par exemple), ce qui a pour effet de compliquer la survie du VIH.
Une augmentation de « mauvaises » bactéries dans le vagin le rend moins acide, ce qui en fait un milieu plus propice à la survie du VIH. Une telle augmentation de « mauvaises » bactéries est appelée alération de la flore vaginale (AFV) ou vaginose bactérienne (VB).
Au-delà du vagin, plus haut dans le système reproducteur féminin, on retrouve le col utérin et l'utérus. La muqueuse qui tapisse le col utérin est une muqueuse à couche unique de cellules, ce qui signifie qu'il est beaucoup plus facile pour le VIH de la franchir.
Le col utérin comporte un très grand nombre de cellules immunitaires sous la membrane muqueuse. Or ces cellules sont des cibles d'atteinte facile pour le VIH.
 Le prépuce du pénis
Le pénis est doté d'une muqueuse qui tapisse l'urètre (tube par lequel s'écoulent l'urine et le sperme) et la surface interne du prépuce chez l'homme non circoncis.
La surface interne du prépuce comporte de nombreuses cellules immunitaires, les cellules dendritiques. Le VIH a la faculté de se fixer à ces cellules. Les cellules dendritiques peuvent transporter le virus aux ganglions lymphatiques; on peut percevoir ces derniers comme étant le quartier général du système immunitaire. Au niveau des glanglions lymphatiques, on retrouve un nombre imposant de cellulles CD4+ que le VIH peut infecter.
Lors de rapports sexuels, le prépuce est ramené sous le gland du pénis en érection, révélant ainsi la surface interne du prépuce. Les cellules dendritiques présentes sur la surface interne du prépuce peuvent alors entrer en contact avec les liquides vaginaux ou anaux qui, eux, peuvent contenir le VIH. Ainsi donc, même si un homme n'a que des activités sexuelles actives de pénétration, il lui est néanmoins possible de devenir infecté par le VIH.
La circoncision (élimination du prépuce) permettrait de réduire, dans une proportion de près de 50 %, le risque de contracter l'infection à VIH. Mais ce phénomène n'a été documenté que dans les pays à faible revenu où le VIH et les infections transmissibles sexuellement (ITS) se propagent le plus souvent par contacts hétérosexuels. Il n'est pas clair, cependant, si l'on pourrait observer le même bienfait en Amérique du Nord où prévaut un haut taux de circoncision masculine et où la transmission sexuelle du VIH est plus répandue parmi les hommes gais ou bisexuels.
Dans les études, il a été établi que la circoncision aide à protéger l'homme circoncis, mais que celle-ci n'a aucun effet protecteur pour ses partenaires.
Le sexe oral
On reconnaît généralement qu'il est beaucoup plus difficile de transmettre le VIH par contact sexuel oral, mais il ne faut pas oublier que dans certaines circonstances, il est possible que le VIH se transmette ainsi.
Les chercheurs ont trouvé que la salive représente un milieu inhospitalier pour le VIH. La salive sera l'hôte d'une charge virale beaucoup plus basse que le sang ou les liquides génitaux ou anaux.
Il existe un très mince risque de transmission du VIH lors du sexe oral, à moins que la personne qui le performe n'ait une coupure, une plaie ou des lésions ouvertes au niveau de la bouche. Par contre, qu'on se trouve en position réceptive ou active de sexe oral, le risque de transmettre ou de contracter une autre ITS est beaucoup plus grand (consulter le feuillet d'information sur les Infections transmissibles sexuellement et le VIH).
Le sexe oral en position active est un acte plus à risque que celui en position passive étant donné que de bonnes quantités de sperme, de liquide pré-éjaculatoire ou de liquides vaginaux peuvent entrer en contact avec les muqueuses de la bouche et de la gorge.
La personne qui pratique le sexe oral en position active peut s'exposer à un plus grand risque pendant les menstruations de la partenaire féminine ou s'il y a éjaculation buccale du partenaire masculin.
Une piètre hygiène buccale (comme la présence d'une maladie des gencives), de l'inflammation, des coupures/plaies ou infections orales (dont certaines peuvent être asymptomatiques), sont autant de facteurs susceptibles d'accroître le risque de contracter l'infection au VIH lors du sexe oral en position active. L'usage du tabac ou d'autres activités endommageant la muqueuse buccale peuvent aussi accroître le risque.
Le brossage dentaire et l'usage de la soie dentaire peuvent occasionner des coupures mineures, de l'abrasion et de l'inflammation, lesquelles peuvent augmenter le risque d'infection par le VIH. Il est donc conseillé d'éviter le sexe oral en position active pendant jusqu'à deux heures après le brossage dentaire ou l'utilisation de la soie dentaire, de sorte que les gencives aient l'occasion de guérir.
Lors de rapports sexuels, est-il possible de contracter l'infection si le partenaire séropositif n'éjacule pas?
Même si le partenaire n'éjacule pas, il peut y avoir écoulement d'une petite quantité de liquide pré-éjaculatoire du pénis.
Le VIH a été détecté dans le liquide pré-éjaculatoire chez des hommes séropositifs.
On en sait peu au sujet du taux de VIH dans le liquide pré-éjaculatoire et de son rapport avec les taux de VIH dans le sang ou le sperme.
Puisque la présence du VIH a été décelée dans le liquide pré-éjaculatoire, cela signifie donc qu'il existe un risque possible de transmission.
Quels sont les facteurs influant sur le degré d'infectiosité d'une personne séropositive?
La plupart des médecins et des scientifiques s'entendent à savoir que plus la charge virale en VIH dans le sang est élevée, plus la personne est infectieuse. Pourquoi? Parce que dans la plupart des cas, plus la charge virale dans le sang est élevée, plus le taux de VIH sera élevé dans les liquides anaux et génitaux (consulter le feuillet d'information sur la Multithérapie antirétrovirale et la transmission du VIH).
Le VIH dans le sang et les liquides génitaux
La charge virale dans le sang ne correspond pas toujours à la charge virale dans les liquides génitaux et anaux. Une personne dont la charge virale sanguine est indétectalable peut toutefois avoir le virus dans son sperme ou, le cas échéant, ses liquides vaginaux et/ou ses liquides anaux, et par conséquent, poser un risque de transmission du VIH par voie sexuelle.
Des recherches donnent à penser que le risque de transmission du VIH s'accroît avec l'augmentation de la charge virale du VIH dans le sperme, les liquides vaginaux ou les liquides anaux et ce, même si la charge virale sanguine ne s'élève pas.
Il peut y avoir augmentation de la charge virale dans les liquides génitaux sans qu'il n'y ait élévation de la charge virale sanguine, s'il y a co-infection avec une autre ITS, réactivation d'une ITS latente comme dans le cas du VHS-2 et/ou du CMV (consulter le feuillet d'information sur les Infections transmissibles sexuellement et le VIH), ou encore, en présence d'une inflammation des voies génitales (voir plus loin la section sur l'inflammation).
Stade du VIH et infectiosité
Le stade de l'infection par le VIH joue un grand rôle dans la probabilité de transmission du VIH lors de rapports sexuels.
Au cours de la phase précoce (aiguë) de l'infection, phase qui dure généralement environ six mois, il y a augmentation spectaculaire de la charge virale en VIH puis chute de celle-ci à un niveau qui restera stable jusqu'au stade chronique tardif de l'infection, qui peut durer pendant plusieurs années. Sans traitement, la charge virale augmentera de nouveau au fur et à mesure que progressera l'infection, dégénérant en sida en l'espace d'une période pouvant aller jusqu'à 10 ans.
Certaines études laissent entendre que jusqu'à 50 % des nouvelles infections sont susceptibles de se produire par voie sexuelle ou par partage d'aiguilles avec un individu dont l'infection est récente car, au cours de la phase aiguë d'infection, le taux sanguin de VIH est alors presque 10 fois plus élevé.
Une personne dont l'infection est récente peut ne pas être consciente de sa séropositivité à l'égard du VIH et, par conséquent, ne pas prendre les précautions nécesssaires pour éviter d'infecter son partenaire ou ses partenaires sexuels.
Quel est le rôle de l'inflammation dans la transmission et la vulnérabilité au VIH?
L'inflammation est la réponse naturelle de l'organisme à l'infection et/ou une blessure. Au cours de l'inflammation, les cellules immunitaires migrent dans la région enflammée pour y combattre l'infection. Ces cellules immunitaires comprennent des cellules dendritiques, qui peuvent transporter le VIH aux ganglions lymphatiques, et des CD4+ (cellules que le VIH infecte).
À mesure que les cellules immunitaires font leur arrivée, la région infectée devient rouge et chaude en réaction au débit sanguin accru.
Il se produit aussi un gonflement de la région à la suite de l'expansion et de l'amincissement de la paroi des capillaires (les plus petits vaisseaux sanguins), lesquels laissent ainsi circuler le sang plus aisément de sorte qu'un plus grand nombre de cellules immunitaires peuvent franchir la muqueuse en quête d'envahisseurs, phénomène qui facilite aussi le passage du VIH dans le courant sanguin.
Les causes fréquentes de l'inflammation sont les suivantes : altération de la flore vaginale (vaginose bactérienne); réactions allergiques; vaccination; traumatisme au niveau d'une région donnée (par exemple, sexe à la dure, à sec ou prolongé); syndrome du côlon irritable; infections transmissibles sexuellement (par exemple, herpès, chlamydia, gonorrhée); coupures, plaies ou ulcérations; irritation(s); infections à levures ou d'autres types.
Comment l'inflammation augmente-t-elle le risque de transmission du VIH?
Chez une personne séropositive, l'inflammation des voies génitales ou du rectum a pour effet d'accroître la charge virale des liquides génitaux ou anaux, même si la charge virale sanguine n'augmente pas. Cela s'explique par le fait que l'inflammation à un site quelconque se traduit par l'arrivée plus importante à ce site de cellules immunitaires infectées. Or lorsque ces cellules s'activent pour lutter contre l'infection, elles répliquent, à leur insu, plus de copies du VIH.
Lorsqu'une personne séronégative a un épisode d'inflammation, un plus grand nombre de cellules immunitaires parviendront au site enflammé pour y combattre la cause de l'inflammation. Cela signifie qu'il y a une plus grande probabilité que le VIH, s'il est présent, entre en contact avec ces cellules et les infectent.
Points clés
Le risque de transmission du VIH lors des rapports sexuels est un continuum fondé sur de nombreux facteurs.
Pour qu'il y ait transmission, le VIH doit d'abord avoir la possibilité de franchir la muqueuse, puis il doit repérer des CD4+ pour aller infecter ces cellules. La probabilité que ce scénario se déroule est fonction de la quantité présente de virus, de la présence de voies possibles de passage au travers de la muqueuse et du nombre de cellules immunitaires présentes dans la région.
La charge virale dans les liquides sexuels est généralement plus élevée quand la charge virale sanguine est haute, en présence d'inflammation ou lorsqu'il y a co-infection par une autre ITS.
La vulnérabilité de la muqueuse peut se trouver intensifiée sous l'effet de l'inflammation, du sexe à la dure, du site et de l'épaisseur de la muqueuse, ainsi que de la présence d'une ITS.
Bien qu'il soit impossible d'être conscient de certains de ces facteurs, il existe tout de même des moyens pour réduire le risque de transmission. Par exemple, il est toujours bienfaisant de maintenir une bonne hygiène génitale, anale et orale afin de réduire l'inflammation et le traumatisme des muqueuses présentes à ces endroits.
Pour les personnes à risque d'infection par le VIH, il est également important de subir régulièrement des tests de dépistage des ITS et, s'il y a lieu, d'en obtenir le traitement.
Le dépistage du VIH est important, non seulement pour répondre aux besoins thérapeutiques de la personne atteinte, mais aussi à cause du risque accru de transmission aux partenaires quand l'infection est récente.
Enfin, être conscients des risques de transmission permet aux gens de prendre des décisions éclairées quant aux moyens à adopter pour se protéger eux-mêmes et quant au degré de risque qu'ils sont prêts à accepter.
Les autres feuillets d'information composant la série sont les suivants :
Crédits
Auteurs : Prameet Sheth, Ph.D., Brook Thorndycraft
Illustrations : Ryo Sakai
Traduction : André Côté
2009
Recommandations de lecture
Transmission par voie sexuelle
- Quinn TC, Wawer MJ, Sewankambo N, Serwadda D, Li C, Wabwire-Mangen F, et al. Viral load and heterosexual transmission of human immunodeficiency virus type 1. Rakai Project Study Group. New England Journal of Medicine 2000;342(13):921–929.
- Il s'agit d'une étude de grande envergure réalisée en Ouganda dans le but d'évaluer les taux de transmission du VIH dans les couples sérodiscordants (l'une personne du couple étant séropositive et l'autre séronégative). C'est l'une des premières études à décortiquer les taux de transmission en fonction des taux sanguins de VIH.
- Royce RA, Sena A, Cates W, Jr., Cohen MS. Sexual transmission of HIV. New England Journal of Medicine 1997;336:1072–1078.
- Un aperçu de la transmission du VIH par voie sexuelle et des facteurs augmentant ou réduisant le risque de transmission du virus. Une bonne référence à consulter pour les gens qui s'intéressent à en apprendre davantage sur les facteurs de corrélation de la transmission, le tout présenté sans trop de termes tirés du jargon scientifique.
Défenses de l'organisme contre le VIH
- Hladik F, McElrath J. Setting the stage: Host invasion by HIV. Nature Reviews Immunology 2008;8:447–457.
- Survol des divers mécanismes de protection dont l'organisme se sert pour contrecarrer l'entrée du VIH. Cet article rappelle également les diverses sournoiseries auxquelles a recours le VIH pour contourner les différentes défenses de l'organisme et y établir l'infection.
Circoncision
- Bailey RC, Plummer FA, Moses S. Male circumcision and HIV prevention: current knowledge and future research directions. Lancet Infectious Disease 2001;1(4):223–231.
- Il s'agit d'un article de synthèse qui porte, d'une part, sur l'impact de la circoncision masculine dans la perspective de l'acquisition du VIH et, d'autre part, sur son rôle potentiel de mesure préventive pour réduire l'acquisition du VIH.
- Gray RH, Kigozi G, Serwadda D, Makumbi,F, Watya S, Nalugoda F, Kiwanuka N, Moulton LH, Chaudhary MA, Chen MZ, Sewankambo NK, Wabwire-Mangen F, Bacon MC, Williams CF, Opendi P, Reynolds SJ, Laeyendecker O, Quinn TC, Wawer MJ. Male circumcision for HIV prevention in men in Rakai, Uganda: a randomised trial. Lancet 2007;369:657–666.
- Il s'agit d'un essai clinique de grande envergure réalisé dans le but d'évaluer l'impact de la circoncision masculine sur l'acquisition du VIH dans le district de Rakai en Ouganda.
- McCoombe SG, Short RV. Potential HIV-1 target cells in the human penis. AIDS 2006;20(11):1491–1495.
- Cette étude identifie les cellules présentes à l'intérieur du prépuce pénien et susceptibles de servir de cibles possibles pour le VIH.
Sexe oral
- Robinson EK, Evans BG. Oral sex and HIV transmission. AIDS 1999;13(6):
737–738.
- Cet article examine le risque de transmission du VIH par la voie sexuelle orale.
Le VIH dans les liquides génitaux
- Liuzzi G, Chirianni A, Clementi M, Bagnarelli P, Valenza A, Cataldo PT, Piazza M. Analysis of HIV-1 load in blood, semen and saliva: evidence for different viral compartments in a cross-sectional and longitudinal study. AIDS 1996;10(14):F51–F56.
- Après avoir mesuré le taux de VIH dans le sang, le sperme et la salive de 26 hommes, les auteurs de cette étude ont constaté qu'un taux détectable de VIH est présent dans le sperme lors de toutes les phases de l'infection par le VIH.
- Putney J, Oneta M, Mayer K, Seage G, Anderson DJ. Pre-ejaculatory Fluid as potential vector for sexual transmission of HIV-1. Lancet 1992;340:1470.
- Il s'agit de l'une des premières études menées afin de déterminer la présence du VIH dans le liquide pré-éjaculatoire.
- Sheth PM, Shahabi K, Rebbapragada A, Kovacs C, Dimayuga R, Chackalakkal S, et al. HIV viral shedding in semen: lack of correlation with systemic virus-specific CD8 responses. AIDS 2004 Nov 5;18(16):2202–2205.
- Étude torontoise réalisées sur les différents taux de VIH décelés dans le sang et le sperme d'une cohorte d'hommes ayant des relations sexuelles avec d'autres hommes. Les auteurs de cette étude ont trouvé une forte corrélation entre le taux de VIH dans le sang et dans le sperme chez les hommes infectés par le VIH, le taux prévalant de virus étant environ 10 fois moindre dans le sperme que dans le sang.
Inflammation
- Appay V, Sauce D. Immune activation and inflammation in HIV-1 infection: causes and consequences. Journal of Pathology 2008;214(2):231–241.
- Revue récente des données portant sur les répercussions de l'activation immunitaire et de l'inflammation dans le contexte de l'infection par le VIH. Une bonne source d'informations pour les gens souhaitant en savoir davantage sur la relation étroite prévalant entre l'inflammation et le VIH.
- Wawer MJ, Gray RH, Sewankambo NK, et al. Rates of HIV-1 transmission per coital act, by stage of HIV-1 infection, in Rakai, Uganda. Journal of Infectious Disease 2005;191:1403–1409.
- Cette autre étude réalisée en Ouganda évalue l'impact des maladies causées par le VIH dans la perspective de transmission du VIH par voie sexuelle. Les auteurs de l'étude entrent dans les détails du risque de transmission en fonction de la rencontre sexuelle.
Ressource supplémentaire
Le document de la Société canadienne du sida intitulé La transmission du VIH : Guide d'évaluation du risque - une ressource pour les éducateurs, les conseillers et les professionnels de la santé (2005) est disponible auprès du Centre de distribution de CATIE. |
