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 Point de mire sur la prévention, Hiver 2010 Votre opinion est importante! Veuillez prendre quelques minutes pour répondre à notre court sondage – même si vous n'avez lu qu'un seul article. Point de vues des premières lignes
Dr. Julio MontanerBasé à Vancouver, le Dr. Julio Montaner est le directeur du Centre d’excellence de la Colombie-Britannique et le président de la Société internationale sur le SIDA. Le Dr. Montaner a fourni une contribution audacieuse à la conceptualisation quant à la façon dont le traitement contre le VIH pourrait être utilisé à titre préventif. Il est l’un des plus ardents et infatigables défenseurs de cette cause. Dr. Montaner, pourriez-vous nous fournir le contexte du développement de votre pensée quant au rôle du traitement contre le VIH à titre préventif?En 2004 et en 2005, il y a eu une croissance rapide du nombre de personnes en traitement en C.-B. La disponibilité d’un nouveau médicament, le ténofovir, qui causait moins d’effets secondaires, a eu l’effet d’un aimant pour inciter plus de personnes à se faire traiter. Le ténofovir est un médicament plus dispendieux que le d4t, et le ministère de la Santé s’inquiétait des frais accrus du programme de traitement du VIH. En 2005, le ministère de la Santé faisant de plus en plus pression pour que je justifie les frais accrus du programme de médicaments, j’ai soutenu qu’en plus des avantages de traiter les personnes atteintes du VIH, notre programme faisait partie de la solution plus vaste, car nous contribuons à réduire la transmission du VIH. Je leur ai parlé du fait que nous avions observé une baisse de 50 pour cent des taux de transmission du VIH depuis l’introduction du traitement antirétroviral hautement actif (HAART) malgré une augmentation de la syphilis en C.-B. Ces éléments sont importants : ils démontrent que les personnes continuent de s’adonner à des comportements sexuels risqués parce que la syphilis continue d’être transmise, mais la transmission du VIH a diminué. Ils m’ont demandé de recueillir les preuves disponibles sur le potentiel du traitement à titre préventif. À mesure que nous collections les recherches au sujet de cet effet synergique, j’ai commencé à me rendre compte que nous abordions à quelque chose d’important. Pourriez-vous nous parler des avantages pour les communautés marginalisées et difficiles à traiter du Canada?Nous devons instaurer davantage de programmes antirétroviraux dans les communautés marginalisées. Toutefois, nous devons plutôt lutter contre les perversions draconiennes de notre système de santé, qui croit que si les personnes ne viennent pas chercher des soins de santé, alors nous épargnons, d’une certaine façon, de l’argent. Mais la réalité est toute autre, car si les personnes n’accèdent pas aux soins de santé, nous gaspillons en fait de l’argent, parce qu’à long terme, nous finirons par dépenser plus d’argent en frais d’hospitalisation, en soins d’urgence et en perte de productivité. Développer l’accès aux traitements antirétroviraux (ARV) est, du point de vue moral, éthique et intelligent, ce qu’il y a de mieux à faire. Un meilleur accès sauvera des vies, réduira les hospitalisations et autres frais connexes et diminuera le nombre de nouveaux cas d’infection au VIH. De plus, ce sera rentable, car, à l’avenir, on évitera ces frais. Notre étude a démontré qu’il y a actuellement une pénétration seulement sélective des traitements antirétroviraux (ARV) en C.-B. Le HAART produit des effets exceptionnels sur les taux de mortalité liés à l’âge. Avant le HAART, les personnes décédaient à un âge considérablement plus jeune comparativement à après l’introduction du HAART. Par contre, nous avons observé des différences dans les taux de mortalité entre le West End de Vancouver, où vivent de nombreux hommes gais de la classe moyenne atteint du VIH et le quartier du Downtown Eastside, où vivent de nombreuses personnes des Premières nations et des utilisateurs de drogues injectables qui sont marginalisés. Les personnes meurent plus jeunes dans le quartier du Downtown Eastside en raison de leur incapacité à débuter le traitement. Notre étude a également démontré que dans le nord de la C.-B., les taux de mortalité sont beaucoup plus élevés et qu’ils se détériorent. Cette région se compose pour la plupart de communautés des Premières nations qui ont difficilement accès aux programmes de traitement. Dernièrement, la façon dont nous voyons la nature de la maladie qu’est le VIH s’est modifiée. Nous sommes passés d’une vision dans laquelle le VIH était caractérisé par une longue phase asymptomatique à une vision où le VIH est une maladie caractérisée par une réaction inflammatoire continue. Par conséquent, la Société internationale sur le SIDA des États-Unis a modifié ses lignes directrices pour encourager l’initiation de la thérapie antirétrovirale à un compte de CD4+ de 350, au lieu de 200, comme c’était le cas auparavant. De plus, elle a exposé une longue liste de conditions vous rendant admissibles à la thérapie antirétrovirale, peu importe votre compte de CD4+. Le nombre de personnes qui devraient être en traitement a donc augmenté dramatiquement avec ces nouvelles lignes directrices. Cependant, un fait demeure : de nombreuses personnes vivant avec le VIH dans notre province meurent sans même n’avoir jamais eu accès au traitement. J’aime croire qu’ici, en C.-B., nous avons l’un des meilleurs programmes au monde, et pourtant plus de la moitié de nos patients débutent le traitement trop tard ou jamais. Quels défis entrevoyez-vous pour la mise en œuvre d’un tel programme?Il y aura toujours ces personnes qui demanderont : « Quelle est l’efficacité du traitement contre le VIH à titre préventif ? » Est-ce efficace à 75 pour cent pour réduire la transmission? À 90 pour cent? À 95 pour cent? Et ils penseront que jusqu’à ce que nous connaissions ce pourcentage de façon exacte, nous ne pouvons aller de l’avant. Mais le fait de ne pas le savoir de façon précise, n’écarte pas le fait nous savons qu’il existe des bienfaits au traitement par rapport à la transmission du VIH. Un autre défi est de modifier la distribution des traitements antirétroviraux (ARV) pour qu’ils passent d’un programme passif, où les personnes doivent venir chercher les soins à un programme actif : que nous appelons « chercher et traiter » Ce n’est cependant pas aussi facile en pratique, car cela implique des programmes de soutien dispendieux pour les personnes toxicomanes et les personnes éloignées ou qui souffrent de problèmes de santé mentale. Mon rôle n’est toutefois pas de mettre en lumière les défis. Il est de souligner toutes les raisons pour lesquelles nous devons accroître l’accès aux traitements antirétroviraux (ARV) et que nous devons le faire parce que c’est important. Pourquoi cette cause vous passionne-t-elle autant?Il est important que les personnes comprennent que le VIH constitue un problème énorme au Canada et ailleurs dans le monde et que ceux et celles nécessitant des soins médicaux ne les reçoivent pas. J’en ai assez de me faire dire de retourner à ma planche à dessin pour suggérer un meilleur plan. Je suis las des personnes qui planifient toujours de faire un plan pour planifier un plan futur. J’aime rouler mes manches et mettre la main à la pâte. Allez, au travail! Suzy CoulterSuzy Coulter est infirmière dans le quartier Downtown Eastside de Vancouver où elle travaille au programme de thérapie d’assistance maximale (MAT) du centre de santé communautaire Downtown. Elle et son équipe font tout en leur pouvoir pour obtenir des doses quotidiennes de thérapie antirétrovirale contre le VIH pour les personnes de la rue vivant avec le VIH. Faisant part de son point de vue quant au succès et défis de son travail avec des personnes profondément dépendantes, Mme Coulter met en garde contre l’abus potentiel des droits des personnes vulnérables dans tout plan pour accroître l’accès au traitement à des fins préventives, si ce dernier n’est pas planifié adéquatement. Pourriez-vous nous décrire ce que signifie un programme de thérapie d’assistance maximale (MAT)?Le terme Thérapie d’assistance maximale (MAT) est devenu un peu généricisé, mais à ma connaissance, nous avons été les premiers à l’utiliser pour décrire notre programme de soutien à l’adhérence aux traitements antirétroviraux au centre communautaire Downtown. Le terme MAT est censé exprimer l’aide globale que nous offrons pour l’adhérence aux traitements, une sorte de thérapie directement surveillée alliée à une approche où nous aidons à réduire les obstacles multiples à l’adhérence auxquels font face nos clients. Le programme MAT est un programme interdisciplinaire en clinique qui fournit un soutien intensif pour les soins, la gestion de cas et un service d’approche quotidien pour les personnes très marginalisées qui sont atteintes du VIH. Durant 10 ans, nous avons aidé des personnes à devenir stables et prêtes à débuter un traitement antirétroviral, pour ensuite les aider à maintenir un niveau élevé d’adhérence. Que pensez-vous du rôle du traitement anti-VIH pour prévenir la transmission du VIH, en particulier chez les personnes avec lesquelles vous travaillez dans le Downtown Eastside?Je pense qu’il y a des avantages à offrir un traitement contre le VIH à titre préventif. Toutefois, il est également important d’examiner des questions clés, à savoir si la personne est capable ou non de fournir un consentement éclairé et si elle est véritablement prête à aller en traitement. Un avantage important doit être que la santé de la personne s’améliorera. Mais arrivera-t-elle à rester en thérapie et à maintenir un niveau assez élevé d’adhérence au traitement pour empêcher le développement de la résistance virale? Si les personnes vivant avec le VIH ne sont pas prêtes à aller en traitement et qu’elles ne peuvent maintenir un niveau élevé d’adhérence, non seulement y aura-t-il des conséquences négatives pour ces personnes, mais aussi le niveau de résistance virale dans nos communautés augmentera. Cela dit, j’ai observé d’incroyables exemples de réussite dans notre programme impliquant des personnes que je croyais incapables de donner priorité à un traitement anti-VIH—des personnes ayant des problèmes de santé mentale et des problèmes de toxicomanie, des personnes ayant survécu de multiples traumatismes qui se réconfortent avec des drogues dures. Mais elles ont réussi à le suivre. C’est incroyable ce que peut accomplir le fait d’accueillir des personnes, de leur donner un bol de céréales et de rire avec elles. On entend beaucoup rire dans les locaux de notre programme. De plus, nous nous engageons, sept jours sur sept, à rester en lien avec les personnes et à leur apporter leurs médicaments antirétroviraux si elles ne se présentent pas au site, et ce, sans exception. Nous tentons d’instituer dans notre programme quelques modèles assez emballants, dont des initiatives menées par des pairs et des programmes de jumelage pour le traitement. Il existe beaucoup d’entraide intuitive parmi les clients. Par exemple, les vétérans aident les nouveaux clients en leur parlant de la prise des médicaments et de comment leur santé s’améliorera. De plus, les personnes qui obtiennent leurs médicaments par l’entremise de ce programme peuvent faire partie de l’équipe et aider à persuader les autres grâce à leurs témoignages—elles sont des modèles de santé très passionnants. Quels défis entrevoyez-vous?Certaines personnes sont si enracinées dans leurs dépendances que nous avons été incapables de les rejoindre. Elles ne sont pas prêtes à aller en traitement anti-VIH et, à moins qu’il n’y ait d’améliorations spectaculaires dans le traitement des toxicomanes et des services de soutien, je pense qu’elles ne seront jamais prêtes. Il est difficile de les imaginer être capables de débuter et de rester en traitement. De même, de nombreuses personnes vivant avec le VIH souffrent d’importants problèmes de santé mentale. Plusieurs de ces personnes sont tout simplement incapables à l’heure actuelle de commencer un traitement et de rester en thérapie, et elles ne reçoivent ni ne bénéficient pas de soins optimaux en santé mentale. Un soutien et des services liés à la santé mentale grandement améliorés devront être mis en place avant qu’un traitement d’approche à la prévention ne soit sérieusement envisagé. Des logements à prix économiques plus sécuritaires doivent également être trouvés pour de nombreuses personnes actuellement sans-abris ou vivant dans des situations précaires quant à leur logement. S’assurer que les personnes qui débutent un traitement sont capables de rester en thérapie constitue un autre défi de taille. Faire commencer des personnes en traitement anti-VIH n’est pas toujours facile, mais c’est beaucoup plus facile de les maintenir en thérapie. Le plus grand défi est de s’assurer que les personnes qui débutent une thérapie peuvent la continuer et qu’elles ne feront pas face à des problèmes de résistance virale en raison d’un manque d’adhérence, car la véritable inquiétude, c’est la résistance aux médicaments. Selon moi, cela constitue l’un des plus grands défis du concept du traitement à titre préventif. J’ai aussi entendu parler des rumeurs de traitement motivateur, en d’autres termes, payer des personnes pour qu’elles aillent en traitement. Ce genre de traitement introduit une toute nouvelle dynamique de l’autonomie en matière de santé et en fait une commodité, cela m’inquiète. Nous avons une équipe interdisciplinaire formidable, dévouée à aider les personnes de notre programme MAT. Ce sont des personnes vraiment compétentes à gagner la confiance, à persuader les personnes et à établir des liens avec elles. Le programme MAT est parfois critiqué pour son coût dispendieux, mais que puis-je dire? C’est ce qu’un tel programme coûte. Afin de mener à bien ce programme, il y a des personnes que vous devez aller visiter chaque jour pour leur donner leurs médicaments pour qu’elles puissent les prendre. Ça m’inquiète de savoir que les gens du Downtown Eastside qui ne prennent actuellement pas de médicaments antirétroviraux sont ceux qui ont besoin des services des travailleurs individuels. Comment pourrons-nous aborder ce problème du point de vue budgétaire? Sommes-nous vraiment certains que les programmes visant à accroître le nombre de personnes en traitement pourront continuer de le faire à long terme? Je me garde de penser que ces programmes pourraient servir à l’avenir à mettre des gens en traitement aux seules fins de la prévention de la transmission. Par exemple, je connais un jeune homme autochtone souffrant de l’ensemble des troubles causés par l'alcoolisation fœtale et d’une dépendance au crack. Il a récemment fait une séroconversion, son compte de CD4+ était élevé et sa charge virale commençait à se stabiliser. Il est assez actif sexuellement et a été mis en traitement pour protéger la santé des autres. Il adhère bien grâce à un programme de logement avec services de soutien où ses médicaments pré-emballés sont livrés tous les jours par la pharmacie aux préposés du logement. Ces derniers font de leur mieux pour s’assurer qu’il prend ses médicaments. Mais ce n’est encore que le tout début pour lui. Arrivera-t-il à rester en traitement? Combien de temps encore ce soutien lui sera-t-il offert? Qui le soutiendra s’il déménage? Devient-il ghettoïsé à habiter seulement dans des endroits offrant des programmes d’adhérence aux médicaments? Il y a tellement de questions complexes à peser. Larry BaxterLarry Baxter est le président de la Nova Scotia Advisory Commission on AIDS, qui coordonne actuellement la mise en œuvre de la stratégie sur le VIH/sida de la Nouvelle-Écosse. Il est également membre du conseil du groupe de travail canadien sur le VIH et la réinsertion sociale (GTCVRS) et est lui-même une personne vivant avec le VIH. Monsieur Baxter croit que le traitement à titre préventif constitue une stratégie importante, mais qu’il doit faire partie d’une approche globale qui comprend des programmes de prévention et de dépistage. De votre point de vue, quels avantages tirerait-on à accroître le nombre de personnes vivant avec le VIH en traitement anti-VIH (pour celles qui y consentent et pour lesquelles la médication est justifiée)?Lorsque j’ai entendu parler pour la première fois du traitement à titre préventif, ça me semblait logique. Bien que le traitement soit vital pour de nombreuses personnes, sans être le remède si désiré, nous en sommes au point où la plupart des personnes peuvent en tirer des avantages raisonnables et parvenir à une qualité de vie améliorée. Si les charges virales deviennent indétectables, les risques de transmission du VIH sont réduits, sans être éliminés. Nous devons cependant nous rappeler que le traitement est principalement une intervention médicale pour le patient, qui peut ou non avoir des retombées intentionnelles pour les autres qui prennent la forme de prévention, mais que le traitement prévienne les infections futures au VIH serait un avantage supplémentaire. Quels sont les défis à la mise en œuvre d’un tel projet?Je présume que la plupart des personnes qui savent qu’elles sont séropositives, qui veulent être en traitement et qui ont le soutien nécessaire sont actuellement en traitement. Pour celles qui ne sont pas encore en traitement et qui veulent l’être, le traitement peut également impliquer de fournir un logement et/ou un revenu adéquats, un traitement de la toxicomanie et/ou en santé mentale et le soutien personnel de base dont tout le monde a besoin pour faire face à un événement majeur de la vie. Le traitement ne consiste pas seulement à prendre ses pilules. Par contre, le plus grand défi avant d’être même admissible au traitement est le dépistage et le counselling au sujet de la prévention. Étant donné que la moitié des nouvelles infections au VIH au Canada sont transmises par des personnes qui sont elles-mêmes nouvellement infectées, et donc sans diagnostic, nous devons également trouver des façons de rejoindre ces personnes grâce à des messages sur le dépistage et la prévention, bien avant de discuter du traitement. La géographie du Canada, l’accès aux services et la stigmatisation existante entourant le VIH doivent être pris en considération. Même si les cas d’infection au VIH se concentrent dans les villes de Toronto, Montréal et Vancouver, nous avons quand même amplement de clients à desservir à l’extérieur de ces régions métropolitaines. En outre, nous faisons déjà face au problème que les personnes voient le traitement comme un remède. Bien que le traitement à titre préventif soit logique à l’échelle de la population, si le nombre d’infections est à la baisse, le message pourrait embrouiller les personnes et celles en traitement pourraient croire que les condoms et les seringues stériles n’ont plus aucune importance. Dans l’ensemble, pensez-vous que la mise en œuvre d’un tel projet est une bonne ou une mauvaise idée? Ce projet est probablement une meilleure idée dans un pays où l’épidémie de VIH est répandue à la population générale. Au Canada, nous faisons face non seulement à une épidémie, mais à au moins quatre, sinon davantage, épidémies plus petites, mais interdépendantes. Le traitement à titre préventif constitue seulement l’une des nombreuses stratégies importantes pour réduire l’infection au VIH. L’approche de la santé publique du Canada doit comporter de l’éducation sexuelle précoce et franche pour les jeunes; des examens annuels de santé sexuelle avec des options de counselling; des options de dépistage diverses et accessibles qui n’entraînent pas une plus grande stigmatisation envers la personne ou le problème; des messages de prévention ciblés et graphiques ainsi que des initiatives positives de prévention contre le VIH pour les PVVIH. En résumé, j’appuierais le traitement à titre préventif s’il faisait partie d’une approche globale qui comprendrait davantage de prévention et de dépistage. |
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Toute décision concernant un traitement médical particulier devrait toujours se prendre en consultation avec un professionnel ou une professionnelle de la santé qualifié(e) qui a une expérience des maladies liées au VIH et des traitements en question. POUR EN SAVOIR PLUS |
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Nous avons discuté avec trois membres bien informés et au franc parler de la communauté traitant les personnes vivant avec le VIH, soit le Dr. Julio Montaner, Suzy Coulter et Larry Baxter, afin d’avoir un meilleur aperçu de ce qui est en jeu dans le débat concernant le rôle préventif du traitement contre le VIH.